Une recherche prospective de lésions oculaires chez des patients hospitalisés présentant une bactériémie significative

Le but de cette étude était de déterminer la prévalence, les facteurs de risque et la valeur pronostique des lésions oculaires chez des patients non sélectionnés atteints de bactériémie. Un total de patients bactériémiques, de patients septiques non-bactériémiques et de patients témoins non-sceptiques ont été comparés. les lésions liées à la bactériémie ont été retrouvées en% du groupe bactériémique,% du groupe septique, et% du groupe témoin Les lésions oculaires étaient significativement plus fréquentes chez les patients bactériémiques que chez les patients témoins P = La sévérité de l’état clinique et la présence de fungémie prédire indépendamment un risque plus élevé de lésions oculaires Les taux de mortalité parmi les patients bactériémiques avec et sans lésions oculaires étaient, respectivement,% et% P & lt; ; OU, la nature asymptomatique de la plupart des lésions oculaires chez les patients avec des infections sanguines et l’impossibilité d’amélioration dans la plupart des cas nous amènent à recommander un examen ophtalmologique pour les patients bactériémiques seulement lorsque des informations pronostiques sont nécessaires

Dans Moritz Roth a rapporté la présence de lésions rétiniennes hémorragiques avec un centre blanchâtre chez les patients atteints de sepsis d’origines différentes. Six ans plus tard, Litten a rapporté la découverte de « taches de Roth » chez des patients atteints d’endocardite bactérienne. avec d’autres maladies infectieuses et non infectieuses Pendant l’ère pré-antibiotique, les patients présentant des infections bactériémiques disséminées étaient bien connus pour être à risque d’atteinte oculaire, en particulier pour la panophtalmie endogène sévère Dans Seguini ont examiné des cas de chorio- la rétinite et la panophtalmie endogène causées par Streptococcus pneumoniae et streptocoques β-hémolytiques, et dans Lewis ont rapporté des cas de panophtalmie méningococcique parmi les cas d’infections méningococciques signalés pendant les autres manifestations oculaires connues des infections sévères et disséminées comprennent la cellulite orbitaire , la sclérite [ ], névrite optique , abcès choroïdien et infarctus choroïdiens , rétine artérielle obstruction due aux emboles septiques , aux hémorragies pré-rétiniennes, à la néovascularisation sous-rétinienne, au décollement de la rétine, à la périphérie de la rétine et à d’autres Depuis l’introduction des agents antimicrobiens, le sujet endogène La plupart des publications à ce jour sont des rapports de cas ou des descriptions de petites séries de patients, biaisés par la sélection des formes les plus graves d’atteinte oculaire ou par l’analyse de certains types de lésions oculaires. Nous avons également essayé d’évaluer les facteurs de risque pour les patients ou les types prédéterminés de microorganismes. Notre étude prospective de la prévalence et du type de lésions oculaires chez des patients présentant des infections sanguines non sélectionnées se produisait dans un grand hôpital universitaire. l’implication oculaire chez les patients bactériémiques et la signification pronostique des lésions oculaires

Matériaux et méthodes

les streptocoques viridans, les espèces de Micrococcus et plusieurs espèces de Clostridium et de Neisseria autres que Neisseria meningitidis et Neisseria gonorrhoeae, pour lesquelles & gt; Pour le diagnostic de sepsis, nous avons accepté la présence d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique clairement attribuable à l’infection, selon des critères bien connus Nous avons exclu les patients qui étaient sortis ou décédés avant l’étude, les patients qui ont refusé d’être impliqué dans l’étude, et les patients pour lesquels l’examen ophtalmologique était physiquement impossible. Après l’accord de chaque patient et médecin, une évaluation ophtalmologique systématique a été réalisée par le même ophtalmologiste au cours de la première h après démonstration de bactériémie. les patients étaient les suivants: données démographiques, aire d’admission, maladies sous-jacentes, indice de comorbidité de Charlson, indice de sévérité de Wilson à l’examen, porte d’entrée de la bactériémie, atteinte des organes, acquisition communautaire ou nosocomiale de bactériémie, microorganisme responsable et évolution. ont été regroupés en domaines: médecine, pedia En raison du risque d’acquisition de maladies infectieuses, les patients étaient classés comme suit: un groupe VIH, un groupe immunodéprimé non VIH et un groupe général comprenant tous les autres patients. utilisé les critères de McCabe et Jackson , qui regroupe les maladies sous-jacentes des patients dans le groupe I des maladies rapidement mortelles, finalement le groupe II des maladies mortelles, et le groupe III des maladies non mortales. Nous avons également utilisé l’indice de comorbidité de Charlson et al. entités autres que la principale qui contribuent à la gravité du pronostic L’état clinique au moment de l’examen a été classé comme critique, mauvais, passable ou stable, selon les critères rapportés par Winston et al Nous avons considéré que les décès étaient liés à bactériémie si elles se sont produites au cours de la période d’hospitalisation dans laquelle l’épisode bactériémique a eu lieu, sauf si l’absence de relation était cliniquement évidente L’évaluation ophtalmologique comprenait les éléments suivants, lorsque cela était possible: une entrevue pour l’anamnèse oculaire, à propos d’antécédents d’yeux rouges, de vision floue, de douleur ou de corps flottants; et une évaluation de l’acuité visuelle, réalisée au chevet du patient à l’aide d’une notation Jaeger standard de carte de proximité. L’examen des segments antérieur et antérieur a été réalisé avec une lampe-stylo et une biomicroscopie avec une lampe à fente SF-; Topcon, Paramus, NJ pour les patients présentant des signes inflammatoires macroscopiques et dont les conditions médicales ont permis de les déplacer L’examen du pôle postérieur a été effectué au moyen d’ophtalmoscopie indirecte Ophtalmoscope Heine et Nikkon lentilles et dioptries; Heine Instruments, Dover, NH, avec mydriase pharmacologique induite par% tropicamide Les résultats cliniques ont été classés comme suit: pas de lésions, lésions non justifiées justifiées par l’état sous-jacent du patient ou le fait que les lésions étaient préexistantes et non associées à une bactériémie. , exsudats de coton, hémorragies rétiniennes et inflammation choriorétinienne et vitreuse non attribuables à d’autres causes Des photographies rétiniennes ont été prises pour tous les patients ayant des lésions apparentées qui pouvaient être transférés à l’unité d’ophtalmologie; ceux-ci ont été pris avec un appareil photo de rétinographe modèle RC-Xv; Kowa Optimed, Torrance, CA Tous les patients atteints de lésions oculaires ont été suivis jusqu’à la sortie de l’hôpital, la mort ou la disparition des lésions. Les patients en consultation externe ont été suivis jusqu’à la disparition des lésionsAnalyse statistique Les données ont été initialement enregistrées dans une base de données Excel; Microsoft, Redmond, WA L’analyse statistique a été réalisée avec Epi Info Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, Atlanta et SPSS SPSS Institute, Cary, NC Analyse descriptive inclus moyenne et écart-type pour les variables quantitatives, et pour les variables qualitatives, absolue et fréquence relative L’analyse bivariante comprenait le test Pear de Pearson et le test exact de Fisher pour les variables qualitatives lorsque n & lt; ou lorsque% des valeurs théoriques étaient & lt; Nous avons également utilisé le test t de Student pour comparer les moyennes des variables quantitatives entre les groupes indépendants. Quand les moyennes de & gt; Nous avons utilisé des tests non paramétriques tels que le test U de Mann-Whitney pour démontrer des différences significatives entre les moyennes quantitatives ou les scores quantitatifs. Le niveau de signification statistique a été considéré comme P & lt; Analyse de régression logistique La méthode de Hosmer-Lemeshow a été réalisée après une étude multivariée pour évaluer les facteurs de risque associés à une évolution médiocre chez les patients atteints de bactériémie. Des variables ont été introduites dans le modèle si elles étaient significatives dans l’analyse bivariante. variables avec une association significative indépendante

Résultats

Lésions oculaires chez les patients atteints de bactériémie Au cours de la période d’étude, notre service d’admissions et le service de microbiologie ont détecté des épisodes de bactériémies significatives, dont% ont été sélectionnés au hasard pour étude. Nous avons pu inclure des épisodes; le reste a été exclu en raison du décès, de la sortie précoce, de l’impossibilité physique de l’examen oculaire, du refus de participer à l’étude ou des hémocultures positives non significatives. L’âge des patients variait de jours à années. les patients étaient des hommes et% étaient des femmes Les patients ont été hospitalisés dans différentes unités: médecine%, chirurgie%, pédiatrie% et unités de soins intensifs% Les maladies sous-jacentes des patients avec des épisodes bactériémiques sont résumées dans le tableau Diabète sucré, hypertension, cancer Les maladies cardiovasculaires étaient parmi les plus fréquentes Elles ont été classées selon leur pronostic, dans les groupes McCabe et Jackson suivants:% rapidement mortel,% final fatal et% non mortel. L’indice de comorbidité moyen était ± ± ET et% du cas les patients avaient des index ≥ tableau Dans l’ensemble,% avaient une immunosuppression classique et% avaient le SIDA L’état clinique au moment de l’examen était critique ou mauvais dans% des cas patients

Comparaison des caractéristiques cliniques des patients dans les groupes bactériémiques, septiques non-bactériémiques et non-septiquesTable View largeTéléchargement de diapositives Comparaison des caractéristiques cliniques des patients dans les groupes bactériémiques, septiques non-bactériémiques et non-spléiquesSur les portails d’entrée dans les épisodes bactériémiques, les voies respiratoires inférieures% ,% des voies urinaires et% de bactériémie primaire étaient les plus courants Six patients% avaient une endocardite bactérienne La bactériémie était acquise dans la communauté en% des épisodes et acquise nosocomialement dans le% restant cancer du col de l’utérus. En ce qui concerne le tableau étiologique, les organismes gram les épisodes, les gram-négatifs pour%, les anaérobies pour%, les champignons pour%, et les micro-organismes du genre Mycobacterium pour%

Tableau View largeDownload slideDistribution des microorganismes causant des épisodes bactériémiquesTable View largeTélécharger slideDistribution des microorganismes causant des épisodes bactériémiquesSur les patients atteints de bactériémie, avait des lésions oculaires, dont les yeux avaient des lésions considérées comme étant liées à la bactériémie% Table détaille les lésions La plupart d’entre elles étaient asymptomatiques, et Seuls les patients avaient un inconfort oculaire indépendant de la bactériémie Il n’y avait pas de différence dans l’acuité visuelle entre les patients avec et sans lésions oculaires

Tableau View largeTélécharger les résultatsObservations cliniques et bactériologiques pour les patients atteints de lésions oculaires associées à une bactériémieTable View largeTélécharger les résultatsObservations cliniques et bactériologiques pour les patients présentant des lésions oculaires associées à une bactériémieAucun cas de panophtalmie n’a été détecté et toutes les lésions étaient situées dans le pôle postérieur Les cas les plus fréquents étaient les exsudats mous et les hémorragies, les taches de Roth et la choroïdite, et le patient présentant une endocardite bactérienne sur une prothèse valvulaire avait une occlusion de l’artère rétinienne de branche temporale supérieure. Le suivi a montré une rémission complète des lésions évaluées Le premier mois Parmi les patients restants, est décédé sans suivi et l’autre n’est pas retourné pour examen après la sortieComparaison des lésions oculaires chez les patients avec et sans bactériémie Comme mentionné, nous avons comparé les lésions attribuables chez les patients bactériémiques avec ceux présents dans un groupe de patients avec nonba Les lésions ont présenté des maladies sous-jacentes comparables et un tableau de sévérité de la maladie. Des lésions non liées à d’autres causes étaient présentes chez% des patients bactériémiques,% de patients avec septicémie et% de patients témoins. Différences de prévalence des lésions oculaires entre les patients bactériémiques et septiques n’atteignent pas la signification statistique P = mais étaient significatives entre les patients bactériémiques et les patients témoins P = et les patients bactériémiques plus septiques et les patients témoins P = patients non bactériémiques avaient des lésions rétiniennes hémorragiques ou de coton, mais pas de taches de Roth Les facteurs de risque d’atteinte oculaire chez les patients atteints de bactériémie significative Les patients bactériémiques avec lésions oculaires attribuables aux cas de bactériémie, groupe oculaire et sans lésions oculaires attribuables aux cas de bactériémie , groupe général ont été comparés Th Il n’y avait pas de différences significatives dans les paramètres tels que l’âge, le sexe, les maladies sous-jacentes, le groupe de McCabe et Jackson, le score de Charlson, le groupe à risque immunologique et le portail d’entrée. patients en unités de soins intensifs P =, patients atteints de bactériémie bactériostatique P =, et les patients atteints de fongémie P =, il y avait une prévalence significativement plus élevée des lésions oculaires En revanche, les patients atteints de bactériémie gram négatif étaient moins susceptibles d’avoir des lésions oculaires liées à la épisode bactériémique P = Une analyse stratifiée a montré que seule une condition critique / pauvre et la présence de fungémie prédisaient indépendamment les lésions oculaires chez les patients bactériémiques. Facteurs pronostiques de la mort Nous avons comparé les patients bactériémiques décédés avec ceux qui ont survécu. présent en% des patients décédés par rapport à% de ceux qui ont survécu P & lt; L’analyse bivariante a montré les facteurs suivants statistiquement significatifs associés au décès: rester dans une unité de soins intensifs P =, cancer P =, diabète sucré P =, maladie rapidement mortelle P & lt; , indice de comorbidité ≥ P =, état médiocre ou critique P & lt; , fungemia P =, et la présence de lésions oculaires attribuables P = Toutes ces variables ont été étudiées dans une analyse de régression logistique, et les seules variables indépendantes liées à la mort étaient une condition critique ou pauvre et la présence de lésions oculaires attribuables à la bactériémie OU,

Discussion

syndrome de réponse inflammatoire emic causé par l’infection, mais souvent non associé à la bactériémie offre une excellente occasion d’étudier le rôle des bactéries qui poussent dans le sang dans la pathogenèse des lésions oculaires, en comparaison avec la septicémie sans bactériémie Notre étude montre une diminution progressive des lésions chez les patients. le groupe bactériémique, le groupe septique et le groupe témoin. Les groupes bactériémiques et septiques présentaient une différence significative dans les lésions oculaires par rapport au groupe témoin non-splénique. Qualitativement, les lésions étaient similaires, mais nous avons trouvé les taches de Roth chez les patients bactériémiques. études prospectives des lésions oculaires dans les maladies infectieuses ont inclus les patients témoins One était une étude des patients atteints de candidémie et a trouvé un% de prévalence des lésions oculaires chez les patients, par rapport à aucune lésion dans le groupe témoin d’une autre étude réalisée par Neudorfer et al , ont montré des différences significatives entre les patients Les facteurs prédisposant les patients bactériémiques à l’atteinte oculaire n’ont été signalés qu’occasionnellement [,,,] Nous n’avons pas trouvé de différences significatives concernant les variables telles que l’âge, le sexe, l’unité d’admission, le lieu d’acquisition , prédisposition immunologique ou porte d’entrée Les facteurs de risque associés aux lésions oculaires étaient une condition critique, un séjour en unité de soins intensifs et une bactériémie fongique ou anaérobie. Les patients atteints de bactériémies à Gram négatif ont significativement moins de risques de lésions oculaires. Donahue et ses collaborateurs ont constaté un degré plus élevé de choriorétinite chez les patients immunodéprimés candidats. Les autres facteurs de risque signalés pour prédisposer de façon significative les patients septiques à une atteinte oculaire comprennent la drépanocytose, la dialyse, asplénie, maladie cardiaque valvulaire, diabète sucré , et d’autres [,,,] Nos données suggèrent que les lésions oculaires sont un marqueur de sévérité chez les patients septiques, parce que la sévérité de l’état clinique, et non l’affection sous-jacente, est corrélée avec la présence de lésions oculaires en ce qui concerne l’étiologie prédisposante Cependant, notre étude montre une plus grande incidence de lésions oculaires dans les infections sanguines causées par des champignons et par des bactéries anaérobies. Une bactériémie à Escherichia coli était associée à une atteinte oculaire Neudorfer et al ont également constaté un taux élevé de lésions rétiniennes dans les bactérioses% Malgré nos données suggérant un faible risque d’infection oculaire dans les bactériémies à Gram négatif, Klebsiella aurait un tropisme atteinte oculaire , en particulier pour la panophtalmie endogène chez les patients atteints d’abcès du foie. y a eu des épisodes de bactériémie à Klebsiella signalés par notre groupe, aucun cas de panophtalmie n’a été détecté Candida, en particulier Candida albicans, a tropisme pour provoquer des lésions oculaires [, -,] Nous n’avons pas pu démontrer une incidence plus élevée d’infections oculaires chez les cas d’endocardite infectieuse que chez les autres cas bactériémiques La prévalence des lésions oculaires chez les patients atteints d’endocardite infectieuse a été rapportée en% , et les occlusions artérielles rétiniennes en cas de septicémie ont été généralement liées à l’endocardite infectieuse [- La signification pronostique des lésions oculaires chez les patients bactériémiques n’a pas été suffisamment étudiée dans une étude comparative et prospective. Donahue et al ont trouvé un taux de mortalité de% chez les patients candidémiques avec choriorétinite, comparé à un pourcentage de patients sans atteinte oculaire, mais la différence n’a pas atteint la signification statistique P = Cependant, ces auteurs n’ont pas comparé tous les patients Lésions ulnaires choriorétinites plus autres lésions que celles sans lésion Nous avons fait cette comparaison, et la différence observée était statistiquement significative. P = Notre étude a montré que les lésions oculaires étaient un facteur indépendant de prédiction de la mort chez les patients bactériémiques. En résumé, cette étude montre que phénomène relativement fréquent% chez les patients bactériémiques, causant généralement des lésions rétiniennes asymptomatiques atteinte oculaire qualitativement similaire se produit chez les patients septiques avec des hémocultures négatives Lésions chez les patients qui ont survécu à l’épisode habituellement nettoyé dans – semaines lésions oculaires sont probablement un marqueur de sévérité chez les patients septiques et aussi De nombreuses publications recommandent un examen oculaire systématique des patients septiques [,,,,,, -] Cependant, la nature asymptomatique de plusieurs de ces lésions, leur rémission spontanée et l’incapacité des médecins à améliorer la plupart d’entre eux nous amènent à recommander des examen seulement quand un pronostic est recherché

Remerciements

Nous remercions le Dr Gregorio Garrido Département de Médecine Préventive, Hôpital Général Universitaire « Gregorio Marañón », Madrid pour son aide à l’analyse statistique et Thomas O’Boyle pour son aide à la langue anglaise