Un traitement précoce par le fluconazole peut abroger le développement d’anticorps IgG contre la coccidioïdomycose

Contexte Nous avons observé un certain nombre de patients qui ne développent pas d’immunoglobuline d’anticorps anti-CF (IgG) fixant le complément coccidioïde après le début du traitement antifongique précoce. Bien que ce soit la première description de ce phénomène en mycologie, un précédent pour l’abrogation de la Nous avons mené une étude cas-témoins rétrospective afin de déterminer les facteurs de risque spécifiques au patient associés à cette observation. De plus, l’analyse in vitro de l’antigène coccidioïde CF IgG Cts a été réalisée après l’administration de Coccidioides à des patients atteints de céphalée. Croissance des concentrations de fluconazole en augmentation constante Dix-sept patients positifs pour les anticorps IgM coccidioïdes sans développer de réponse IgG ont été comparés avec des patients consécutifs qui ont développé des anticorps anti-coccidioïdes anti-IgG. Le traitement précoce par des antifongiques dans les semaines suivant l’apparition des symptômes était associé. n abrogation de la production d’anticorps IgG P & lt; Avec le test d’immunodiffusion, le sérum de contrôle a démontré un manque de séroréactivité IgG lorsque Coccidioides posadasii cultivé en présence de doses croissantes de fluconazole – μg / mL a été utilisé comme antigène; Cependant, le sérum témoin restait séroréactif pour la présence d’IgM. L’antigène Cg coccidioïde Cg s’est avéré être diminué lorsque les cultures ont été cultivées en présence de fluconazole, ce qui confère plus de crédibilité in vitro à nos découvertes. Conclusion L’abrogation d’une réponse IgG chez des patients traités précocement. le cours de l’infection coccidioïde peut compliquer le sérodiagnostic et les études épidémiologiques, et une étude plus approfondie pour déterminer les implications cliniques potentielles doit être effectuée

La coccidioïdomycose, également connue sous le nom de fièvre de San Joaquin, est causée par l’infection par le champignon dimorphique Coccidioides Coccidioidesimmitis et Coccidioidesposadasii Ces dernières années, l’incidence de l’infection dans les zones endémiques a augmenté et les centres de contrôle des maladies ont exigé la déclaration des cas de coccidioïdomycose. Le diagnostic est établi par la récupération de Coccidioides spp d’un site affecté, la démonstration histopathologique de l’infection prouvée par l’organisme, ou un tableau clinique compatible avec des preuves mycologiques ou sérologiques. infection probable La sensibilité élevée, la spécificité et la nature non invasive des tests sérologiques ont permis à cette méthode de rester le pilier du diagnostic. Dans la plupart des cas, les signes et symptômes d’infection par Coccidioides spp commencent – jours après l’inhalation d’arthroconidies. La réponse anticorps IgM obuline suit au cours des prochains jours, suivie par le développement d’une réponse IgG dans les mois d’exposition Cependant, un des auteurs DP a observé un certain nombre de patients qui produisaient des IgM mais ne développaient pas de réponse IgG quand On a supposé que le fluconazole pouvait inhiber la formation de la chitinase – l’antigène réagissant avec l’anticorps IgG coccidioïde. D’autres ont signalé un manque de production d’anticorps après un traitement précoce dans la syphilis primaire [ ] et la maladie de Lyme primaire De plus, une thérapie précoce pour diminuer la formation d’anticorps est à la base des antibiotiques dans la prévention primaire du rhumatisme articulaire aigu durant la pharyngite streptococcique L’exigence de la présence continue d’antigène pour développer une réponse IgG ces découvertes

Méthodes

Une étude rétrospective cas-témoins a été conçue pour tester si une incidence plus élevée de la thérapie antifongique précoce de la thérapie antifongique & lt; jours après l’apparition des symptômes a été observée chez les patients qui ne développaient pas d’anticorps anti-CFF IgG anti-coccidioïdes que chez les patients qui n’avaient pas reçu de traitement antifongique ou reçu un traitement antifongique ≥ jours après l’apparition des symptômes. Californie, DavisCases ont été identifiés par un examen de tous les patients qui ont été notés positifs pour les anticorps IgM & gt; Les patients étaient exclus de l’évaluation s’ils développaient des anticorps IgG à tout moment ou si les informations cliniques étaient insuffisantes pour l’extraction de cartes. Pour la cohorte de contrôle, nous avons inclus des patients consécutifs avec un diagnostic connu de coccidioïdomycose qui ont été évalués Les patients ont été exclus de l’un ou l’autre groupe s’ils ne répondaient pas aux critères établis précédemment pour le diagnostic de la coccidioïdomycose prouvée ou probable L’abstraction graphique a été réalisée pour identifier les variables démographiques, y compris l’âge, le sexe et ethnicité; date d’apparition des symptômes; les agents antifongiques prescrits; type d’infection coccidioïde; Les différences dans les caractéristiques démographiques ont été évaluées en utilisant le test t de Student pour les variables continues et le test exact de Fisher pour les variables catégoriques. Les différences ont été considérées comme statistiquement significatives. à P & lt; Des cultures de spherules-endospores SE ont été préparées comme décrit ailleurs en utilisant la souche C posadasii Silveira Les cultures ont été cultivées en l’absence de fluconazole Pfizer contrôle de la croissance et avec des concentrations croissantes de fluconazole allant de μg / mL. l’immunodiffusion a été réalisée comme décrit précédemment, en utilisant un antigène préalablement chauffé pour détecter la réactivité des anticorps IgM et l’antigène non chauffé pour détecter l’antigène chitinase Cts réactif avec l’IgG. L’expression de l’ARNm de l’ARN messager de Cts a été réalisée comme décrit ailleurs , sauf que les amorces suivantes ont été utilisées pour l’expression de l’ARNm de la chitinase Cts: Cts forward, ‘-GTGGTCATAACCCGCAAGAT-‘; Cts reverse, ‘-CGGTGAAGCAATAGTGAGCA-‘ L’activité de l’enzyme chitinase a été mesurée en solution en utilisant une méthode colorimétrique avec le substrat chromogène, p-nitrophényl β-d-N, N ‘, N’ ‘- triacétylchitotriose Sigma-Aldrich, comme décrit ailleurs

RÉSULTATS

Le tableau montre les caractéristiques des patients qui ont été persistants positifs pour les anticorps IgM sans développer de réponse IgG. Patients Neuf patients masculins et féminins, âgés de 0 à 24 ans, ont constitué le groupe de patients Soixante-quatre patients consécutifs ayant développé des IgG les anticorps ont servi de témoins Cinq patients avaient une méningite avérée, une maladie pulmonaire, et l’autre pulmonaire restante avait une maladie probable selon les critères établis par le Groupe Coopératif de l’Organisation Européenne de Recherche et de Traitement du Cancer / Infections Fongiques Invasives et l’Institut National des Allergies et Groupe d’étude sur les mycoses infectieuses ; cette conclusion a été également soutenue par l’amélioration de tous les patients après l’initiation du traitement antifongique. Un traitement précoce par des antifongiques dans les semaines suivant l’apparition des symptômes a été observé chez la majorité des patients, et une corticothérapie concomitante a été observée chez les deux antifongiques. ne pas recevoir de traitement antifongique précoce a reçu fluconazole ou semaines après l’apparition des symptômes Six patients ont subi des tests sériques à répétition jusqu’à ce que l’anticorps IgM de précipitation ne soit plus détectable temps moyen de résolution de l’anticorps IgM, jours; intervalle, – jours La durée du suivi disponible variait entre les jours et les jours, les jours

Tableau Caractéristiques du patient Anticorps IgG développé Caractéristique Non n = Oui n = P Âge, moyenne ± SD, années ± ± Sexe masculin, non% Race ou origine ethnique Blanc non hispanique Noir non hispanique Hispanique Autre Thérapie antifongique & lt; & lt; jours après les symptômes & gt; jours après le symptôme Type d’infection coccidioïde Pneumopathie primitive pneumonie cavitaire Maladie disséminée ou méningite Insuffisance immunologique … VIH / sida Prednisone Maladie auto-immune Psoriasis Malignité / chimiothérapie Diabète sucré IgG anticorps développé Caractéristique Non n = Oui n = P Âge, moyenne ± ET, années ± ± Sexe masculin, non% Race ou origine ethnique Blanc non hispanique Noir non hispanique Hispanique Autre Thérapie antifongique & lt; & lt; jours après les symptômes & gt; jours après le symptôme Type d’infection coccidioïde Pneumopathie primitive pneumonie cavitaire Maladie disséminée ou méningite Insuffisance … VIH / SIDA Prednisone Maladie auto-immune Psoriasis Malignité / chimiothérapie Diabète sucré NOTE Sauf indication contraire, les nombres indiquent le nombre de patients VIH, virus de l’immunodéficience humainea Aucune comparaison statistique n’a été effectuée Le développement d’anticorps IgG était significativement associé à l’initiation d’un traitement antifongique quelques jours après l’apparition des symptômes P & lt; Aucun des patients qui ont reçu un traitement antifongique dans les jours de symptômes développés anticorps IgG de ces patients étaient positifs de culture Des patients qui ont reçu des contrôles de thérapie antifongique et des patients après jours, tous sauf développé l’anticorps IgG des contrôles était culture positive et recevant chronique traitement par prednisoneNous n’avons trouvé aucune association entre le développement d’anticorps IgG et l’origine ethnique du patient P =, ni le développement d’anticorps IgG associé au type d’infection coccidioïde P = Cependant, dans presque tous les cas, l’infection était une infection pulmonaire primitive Comme mentionné ailleurs, il a été supposé que la croissance de C posadasii dans la phase SE en présence de fluconazole pourrait inhiber la production de chitinase Cts, l’antigène responsable de la séropositivité aux IgG. la séroréactivité du sérum de contrôle connue être positif à la fois pour l’IgM coccidioïde précipitine IgM et les anticorps IgG CF. Le sérum est réactif à l’antigène de la sphéruline chauffé à la coccidioïdine ° C précédemment chauffé [hSpAg], indiquant la présence de l’anticorps IgM la ligne « interne » et l’antigène non chauffé, indiquant présence d’anticorps IgG Une réaction compatible avec IgM a également été observée contre toutes les préparations de Coccidioides, y compris celles cultivées en l’absence de témoins fluconazole sur les figures A et C et celles cultivées en concentrations croissantes de fluconazole. cultivé en l’absence de fluconazole, et des réactions douteuses ont été observées dans les filtrats à partir de très faibles concentrations de fluconazole. La présence d’IgM a été confirmée après dissolution des lignées d’identité avec l’ajout de dithiothréitol

Figure View largeTélécharger la diapositiveImmunodiffusion test pour la présence d’anticorps coccidioïdes Test sérologique utilisant du sérum humain contrôle CS connu pour être réactif à la fois à la précipitation [cSpid] immunoglobuline [IgM] ligne d’identité de l’antigène indiquée par des flèches blanches, et antigène coccidioïde fixation antigène antigène CF Ag IgG ligne d’identité indiquée par des flèches noires Les résultats démontrent une réaction du sérum témoin avec les deux puits témoins hSpAg et le sérum CF Ag Control démontre également une séroréactivité dans tous les autres puits, y compris le puits témoin de croissance Coccidioides cultivé en l’absence de fluconazole « No C et puits contenant Coccidioides posadasii cultivés en présence de concentrations croissantes de fluconazole à partir de μg / mL La réaction a été confirmée comme IgM après dissolution suite à l’ajout de dithiothréiotalFigure View largeTélécharger la diapositiveImmunodiffusion testant la présence d’anticorps coccidioïdes Test sérologique utilisant du sérum humain témoin CS connu pour êtreréactif à l’antigène coccidioïde [hSpAg] immunoglobuline [IgM] ligne d’identité indiquée par des flèches blanches, et antigène de fixation du complément coccidioïde CF Ag IgG antigène ligne d’identité indiquée par des flèches noires Les résultats démontrent une réaction du sérum témoin avec les deux puits témoins hSpAg et Le sérum CF Ag Control démontre également une séroréactivité dans tous les autres puits, y compris le Coccidioides cultivé en l’absence de fluconazole « No-gripp » A, C et les puits contenant Coccidioides posadasii cultivés en présence de concentrations croissantes de fluconazole de à μg / mL Réaction a été confirmée comme IgM après dissolution suite à l’ajout de dithiothréiotalFigure illustre la réactivité du sérum témoin connue pour être positive seulement pour les anticorps IgG CF avec les filtrats de culture Le sérum est montré comme réactif uniquement aux antigènes CF et aux contrôles de croissance L’échec de ces lignées à se dissoudre après l’ajout de dithiothréitol confirme leur identité en tant qu’IgG

Figure View largeDownload slideImmunodiffusion test pour la présence d’anticorps coccidioïdes Serologic test utilisé contrôle sérum humain CS connu pour être réactif à la fixation du complément coccidioïde Antigène CF Immunoglobuline Ig Ag [Ig] G ligne d’identité de l’antigène indiquée par des flèches Résultats démontrent une réaction du sérum contrôle avec CF bien contrôler CF Ag et bien contrôler la croissance Coccidioides cultivés en l’absence de fluconazole [« Pas de grippe »] On n’a pas observé de séroréactivité contre les autres puits, confirmant l’absence d’antigène CF coccidioïde lorsque cultures en présence de fluconazoleFigure View largeTélécharger slideImmunodiffusion testing pour la présence d’anticorps coccidioïdes test sérologique utilisé contrôle sérum humain CS connu pour être réactif à la fixation du complément coccidioïde Antigène CF Immunoglobuline Ig Ag [Ig] G ligne d’identité de l’antigène indiquée par des flèches Les résultats démontrent une réaction du sérum contrôle avec CF bien contrôle CF Ag et contrôle de la croissance bien Coccidioides gro wn en l’absence de fluconazole [« Pas de grippe »] On n’a pas observé de séroréactivité contre les autres puits, confirmant l’absence d’antigène CF coccidioïde lorsque les cultures étaient en présence de fluconazoleCoccidioides SE phase Cts L’expression de l’ARNm diminuait inversement avec l’exposition au fluconazole. L’expression de l’ARN demeure inchangée en présence de concentrations croissantes de fluconazole Figure Ces résultats suggèrent que le déclin observé de l’ARNm de Cts n’est pas secondaire à la diminution de la synthèse protéique ou à la mort fongique, mais plutôt que la réduction peut être limitée aux gènes Ces résultats sont également corroborés par la réduction de l’activité de l’endochitinase lorsqu’un isolat de phase Coccidioides SE est exposé à des concentrations croissantes de fluconazole.

Figure Vue largeDownload slideEffet du traitement par fluconazole sur la chitinase, Cts, expression de l’ARN messager pendant la phase SE spherule-endospore in vitro Gels colorés de bromure d’éthidium de la transcription en chaîne par polymérase transcription inverse produits RT-PCR des réactions pour détecter les transcrits de contrôle interne Cts et rRNA dans Les cellules en phase SE traitées avec des concentrations croissantes de fluconazole Numéros à droite des gels indiquent la taille du produit RT-PCR bp, paire de baseFigure Vue largeTélécharger la lameEffet du traitement fluconazole sur la chitinase, Cts, ARN messager expression in vitro spherule-endospore SE phase bromure d’éthidium- des produits de RT-PCR provenant de réactions pour détecter des transcrits de contrôle interne de Cts et rRNA dans des cellules de phase SE traitées avec des concentrations croissantes de fluconazole Les nombres à droite des gels indiquent la taille du produit bp de la RT-PCR, paire de base

Figure Vue largeTélécharger l’activité de l’endochitinase extracellulaire dans des cultures en phase sphérule-endospore cultivées en présence de concentrations croissantes de fluconazole p-NP, para-nitrophénolFigure Vue étendueTélécharger slideExtracellulaire endochitinase activité dans des cultures en phase sphérule-endospores cultivées en présence de concentrations de fluconazole en hausse p-NP, para-nitrophénol

DISCUSSION

L’infection par Coccidioides spp est associée au développement des réponses immunitaires des lymphocytes T et B Cependant, dans notre revue, certains patients atteints d’une infection coccidioïde n’ont pas réussi à développer une réponse IgG lorsqu’un traitement antifongique précoce a été prescrit. peut compliquer sérodiagnostic et des études épidémiologiques examinant l’incidence et la prévalence de cette maladie à déclaration obligatoire Un précédent pour l’abrogation d’une réponse anticorps IgG après un traitement précoce a été décrit après traitement antimicrobien dans la syphilis primaire et la maladie de Lyme primaire On pense que le rapide bactéricide les effets de la thérapie antimicrobienne réduisent l’antigénémie à un point tel que la reconnaissance immunologique n’est pas bien établie et les cellules T et B n’interagissent donc pas efficacement. La thérapie antimicrobienne peut donc empêcher le développement complet de la réponse IgG mais pas la réponse anticorps IgM. observé dans notre étude de cas-témoin rapportée iciThe antigène majeur pour IgM coccidioïde semble être un glycopeptide, et l’antigène majeur pour la fixation du complément coccidioïde IgG est la chitinase Cts En présence d’un traitement antifongique, la quantité de chitinase exposée peut être réduite à un stade précoce critique de la réponse immunitaire avant une B soutenue. Notre étude in vitro a confirmé des différences antigéniques dans les filtrats de cultures en présence de fluconazole, comme observé par les résultats d’immunodiffusion et l’expression totale de l’ARNm de Cts. De même, des travaux récents indiquent qu’un autre triazole, le voriconazole, supprime l’expression de la gènes de chitinase CHT, CHT et CHT chez Candida albicans Il est peu probable que les anticorps IgG protègent contre le développement d’une infection coccidioïde en raison des rechutes et de la progression de la maladie malgré des taux élevés d’IgG de fixation du complément. était principalement considéré comme dépendant des cellules T, des preuves plus récentes suggèrent En effet, la vaccination contre la coccidioïdomycose n’est pas totalement protectrice chez les souris déficientes en cellules B Une étude observationnelle récente a montré que les patients ayant reçu des antifongiques présentaient un taux de complication plus élevé, y compris le développement de cellules disséminées. Après l’arrêt du traitement antifongique Conformément à nos données, cette observation pourrait être attribuée à une diminution de l’immunité humorale après un traitement antifongique, mais l’intervalle entre les symptômes et l’administration d’un traitement antifongique n’a pas été discuté dans l’autre étude. Cette étude limite la capacité à tirer des conclusions sur la décision de traiter ou non les coccidioïdomycoses pulmonaires primaires. Les implications cliniques d’une incapacité à développer des anticorps IgG demeurent donc incertaines. Les patients traités quelques jours après l’apparition des symptômes peuvent être plus symptomatiques que ceux qui Cependant, en l’absence d’essais prospectifs et d’assig En conclusion, nous avons observé une abrogation statistiquement significative de la réponse anticorps IgG chez certains patients atteints de coccidioïdomycose invasive au début de la thérapie antifongique. jours après l’apparition des symptômes Bien que ce phénomène soit rare, il peut compliquer le sérodiagnostic et l’épidémiologie concernant cette maladie à déclaration obligatoire. En outre, l’impact clinique potentiel de ce phénomène devra être analysé dans de futures études. la réponse anticorps reflète une diminution significative du fardeau de la maladie après un traitement antifongique précoce, ou simplement une réduction de la réponse anticorps, et un suivi clinique des patients est nécessaire Conflits d’intérêts potentiels GRT a été consultant pour Basilea et a bénéficié d’un soutien de recherche Pfizer Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements