Transmission de la tuberculose pharmacosensible et pharmacorésistante et importance critique du contrôle des infections aéroportées à l’ère de l’infection par le VIH et du déploiement des traitements antirétroviraux hautement actifs

Les soins et traitements antituberculeux complets et efficaces doivent intégrer des stratégies efficaces de lutte contre les infections aéroportées. Ceci est particulièrement important pour les agents de santé et toutes les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine ou risquant de l’être. Infections au VIH et épidémies la tuberculose multirésistante et ultrarésistante a été alimentée par l’infection par le VIH, avec des taux élevés de morbidité et de mortalité et liée à l’absence ou à l’application limitée de stratégies de lutte contre les infections aéroportées dans les zones riches en ressources et limitées en ressources. les stratégies de contrôle sont regroupées en catégories de protection administrative, environnementale et personnelle et se sont avérées associées à des diminutions de la transmission nosocomiale de la tuberculose; Leur efficacité n’a pas été pleinement démontrée et leur mise en œuvre est extrêmement limitée, en particulier dans les pays à ressources limitées. De nouvelles recherches et ressources sont nécessaires pour réaliser pleinement les avantages potentiels du contrôle des infections à l’ère de la tuberculose et du VIH.

Les programmes antituberculeux ont renforcé le contrôle des infections par voie aérienne. Cependant, dans de nombreux pays à ressources limitées, en particulier en Afrique, en Asie et dans les pays de l’ex-Union soviétique, les taux de prévalence de la multithérapie antirétrovirale ont augmenté. La surveillance de l’OMS a révélé des taux élevés et croissants de pharmacorésistance dans les cas de retraitement et, de manière alarmante, également dans de nouveaux cas de tuberculose non traités auparavant. Plus de la moitié des cas de tuberculose multirésistante estimés dans le monde étaient attribuables à la transmission primaire d’organismes pharmacorésistants . Cependant, la survenue dramatique d’événements apparemment sans rapport a finalement soulevé la question de la transmission. tuberculose pharmacorésistante, sa relation avec l’épidémie de VIH et l’absence mondiale de tuberculose D’abord, dans une relecture historique étrange et tragique des précédentes flambées de tuberculose multirésistante, le nouveau rapport sur la tuberculose ultrarésistante XDR définie comme MDR-TB plus la résistance à toute fluoroquinolone et tout des agents injectables de deuxième intention dans la province rurale du KwaZulu Natal, en Afrique du Sud, a attiré l’attention sur les dangers de la transmission nosocomiale de la tuberculose en présence du VIH et du SIDA et sur les conséquences de l’absence de les patients d’un contexte où la prévalence de la tuberculose et du VIH est élevée et un hôpital avec de grandes unités de traitement de la TB comme dans la plupart des cas limités en ressources Rappelant les épidémies précédentes, tous les patients testés étaient infectés par le VIH. et une mortalité rapide La transmission nosocomiale était évidente car la plupart des patients n’avaient jamais été traités pour la TB et les deux tiers avaient été hospitalisés au cours des années précédentes. En outre,% des isolats XDR Mycobacterium tuberculosis testés appartenaient à une famille génétique similaire et plusieurs agents de santé figuraient parmi les personnes infectées et décédées. Des études supplémentaires ont fourni plus de soutien à la transmission nosocomiale, y compris la surinfection XDR M tuberculosis exogène chez des patients Coïnfection tuberculose et VIH , regroupement de génotypes dans des isolats tuberculeux MDR et XDR M de patients infectés par le VIH , et reconnaissance accrue de la présence de TB-MR et de TB-UR dans toute l’Afrique du Sud et les pays voisins. l’absence d’un contrôle des infections aéroportées et une forte prévalence de l’infection par le VIH ont facilité une épidémie transmise par le sang dans des proportions sans précédent Le deuxième événement concernait une personne non infectée par le VIH et tuberculeuse multirésistante qui a voyagé sur plusieurs vols transatlantiques et européens. sensibilisation à la tuberculose pharmacorésistante dans les pays développés et la possibilité En plus de la peur de la transmission de la tuberculose incurable, ces événements ont clairement révélé la négligence collective de longue date et les lacunes dans la prévention de la tuberculose, y compris le contrôle des infections, le diagnostic et la prévention des infections. L’épidémie de tuberculose polypharmacorésistante et de tuberculose ultrarésistante suscite des inquiétudes quant à la possibilité d’une maladie tuberculeuse pour laquelle il existe peu ou pas d’options de traitement. Même aux États-Unis et dans d’autres pays développés l’absence d’options de traitement pourrait mettre en péril des ressources déjà réduites pour la lutte antituberculeuse et entraîner une nouvelle poussée désastreuse de tuberculose à la fois pharmacorésistante et pharmacosensible à New York seulement, inversant ainsi le coût de l’épidémie de tuberculose; Cependant, en raison de la relation étroitement liée à l’infection par le VIH, la plus grande menace est dans les pays à ressources limitées avec une prévalence élevée souffle. Bien que l’expansion généralisée des services VIH et l’intégration de l’infection par le VIH et des soins et traitements antituberculeux soient un bénéfice incontestable, une opportunité accrue de transmission Dans les contextes où la tuberculose est lourde, jusqu’à% des personnes infectées par le VIH peuvent avoir une tuberculose active non diagnostiquée auparavant au moment du test du VIH , les récentes enquêtes sur les dispensaires VIH ont montré des taux stupéfiants de tuberculose active non diagnostiquée, y compris la tuberculose pharmacorésistante Dans les pays à ressources limitées, l’ampleur des épidémies de tuberculose et de VIH est inversement proportionnelle à la disponibilité des ressources. la morbidité et la mortalité, le succès des programmes de lutte antituberculeuse et la croissance historique des programmes de traitement du VIH / SIDA sont menacés

Le numéro spécial de HCWS

Les TS sont particulièrement à risque de contracter l’infection tuberculeuse et la TB La transmission de la TB nosocomiale aux TS aggrave encore la grave crise des ressources humaines dans la santé mondiale et dans les services de VIH et de TB Dans une revue de l’infection tuberculeuse et de la TB chez les TS, la médiane annuelle l’incidence de la tuberculose acquise dans le cadre professionnel était de%,% et% et% -% dans les pays à revenu faible et élevé, respectivement; était systématiquement plus élevé que l’incidence de la tuberculose dans la population générale; et était lié au degré d’exposition à la TB et à la présence ou à l’absence de contrôle de l’infection par voie aérienne

Stratégies de contrôle des infections aéroportées

Les fenêtres et les portes d’ouverture ont fourni une médiane des changements d’air / h, augmentant aux changements d’air / h quand seules les installations plus anciennes avec de hauts plafonds et de grandes fenêtres ont été évaluées. Déterminants de la ventilation inclus la vitesse du vent , taille de la fenêtre et ventilation transversale Bien que la transmission de la TB n’ait pas été mesurée directement, les réductions probables du risque de transmission de la TB ont été démontrées par l’utilisation de modèles TB validés. changements d’air / h, bien qu’établis & lt; Une étude thaïlandaise récente a eu des résultats similaires, avec des taux élevés d’échange d’air enregistrés dans des installations naturellement ventilées et la plupart des ventilations mécaniques diminuant sous les normes Enfin, à l’hôpital de district du KwaZulu Natal où l’épidémie XDR-TB a été détectée des études subséquentes ont indiqué que, lorsque toutes les fenêtres étaient fermées dans le pavillon de la tuberculose, & lt; changement d’air / h s’est produit; ventilation mécanique nouvellement installé pourrait fournir jusqu’à des changements d’air / h, mais l’ouverture de toutes les fenêtres et portes et en utilisant des ventilateurs de mélange produit & gt; Changements d’air / h T Moll, communication personnelle La ventilation naturelle présente plusieurs avantages, y compris des coûts relativement bas, un faible entretien et l’applicabilité à une grande variété de milieux, y compris de grandes surfaces, comme les salles d’attente et les services de consultation externe. les fenêtres peuvent souvent être fermées hermétiquement durant les mois d’hiver ou de nuit. En effet, une médiane des changements d’air / h a été mesurée dans l’étude péruvienne avec fenêtres et portes fermées, avec un risque élevé de transmission de tuberculose . les fenêtres peuvent toutefois fournir une ventilation de base suffisante sans inconfort excessif pour les occupants de la pièce. La ventilation naturelle est probablement la plus efficace pour le contrôle des infections aéroportées lorsqu’elle est incluse au stade de la conception architecturale de la planification des établissements de soins de santé. utilisation de luminaires blindés qui inondent la chambre haute de lumière UV de haute intensité sans mettre en danger Depuis longtemps, les occupants de la chambre basse sont recommandés pour le contrôle de l’infection tuberculeuse. Avec un brassage d’air adéquat fourni par les courants de convection, les ventilateurs ou les systèmes de ventilation, les noyaux de gouttelettes infectieuses produits par les toux risquent de passer dans le champ UV et d’être stérilisés. la lumière ultraviolette de la chambre haute a été démontrée dans diverses études utilisant des chambres d’aérosols et des salles d’isolement simulées; Cependant, malgré les recommandations, l’utilisation n’est pas généralisée, en partie à cause d’un manque de données cliniques Dans une récente étude péruvienne , des lampes UV dans la chambre haute ont été installées dans une salle TB-VIH, en plus de petits ventilateurs. Ces résultats ont été corroborés par des études similaires en Afrique du Sud, qui ont démontré ~% d’efficacité de la lumière UV dans la chambre haute. E Nardell, communication personnelle La lumière UV dans la chambre haute nécessite une conception experte et un contrôle UV après installation, mais la maintenance est relativement simple, et il s’agit généralement d’une intervention sûre La lumière ultraviolette de la chambre haute offre plusieurs avantages pour le contrôle de l’infection tuberculeuse; Contrôle de la température Une protection individuelle essentielle est le port régulier et approprié des masques respiratoires N Bien qu’il existe des preuves directes limitées d’efficacité , les respirateurs sont les meilleurs actuellement. Méthode efficace de protection contre l’inhalation de bacilles tuberculeux Une protection efficace nécessite des tests d’adéquation pour garantir une taille correcte et une utilisation habituelle dans les environnements à risque de tuberculose, les cliniques anti-VIH, les centres de traitement de courte durée directement observés, etc. par le plan spécifique à l’établissement Pour la plupart des établissements restreints, assurer un approvisionnement constant est essentiel, mais le principal défi consiste à assurer une conformité régulière du personnel.Les tests VIH devraient être offerts et encouragés pour tous les travailleurs stigmatisation, manque de confidentialité, peur du travail et perte de revenus. , et le manque d’options de traitement a historiquement découragé les TS de connaître leur statut VIH A Les mesures de protection supplémentaires du personnel comprennent le dépistage obligatoire de la tuberculose active au début de l’emploi et à intervalles réguliers, l’éducation et l’encouragement à rechercher les symptômes de la tuberculose, la fourniture de respirateurs personnels et des congés de maladie payés. un accès discret à une zone à faible risque de l’établissement de soins de santé. Beaucoup de pratiques de contrôle des infections dépendent de la mise en œuvre des HC et impliquent généralement une modification et un soutien. changements de comportement La pratique de la lutte contre l’infection bénéficierait grandement d’une contribution plus collaborative et plus sophistiquée des sciences du comportement

Extension du contrôle des infections à des établissements autres que les soins de santé

Les centres de contrôle et de prévention des maladies et l’OMS ont maintenant reconnu l’importance d’élargir les environnements dans lesquels la transmission de la tuberculose pourrait se produire et pour lesquels le contrôle des infections Par conséquent, l’appellation «paramètres» a remplacé «installations» et comprend les centres de dépistage du VIH, les programmes de traitement de la toxicomanie, les institutions correctionnelles et autres lieux de rassemblement communautaires Modélisation mathématique de l’épidémie XDR-TB en Afrique du Sud rurale. Par conséquent, des stratégies communautaires de lutte contre les infections en parallèle avec celles des établissements hospitaliers sont nécessaires. La recherche des contacts familiaux améliore la détection des cas de tuberculose, mais la plupart des établissements à ressources limitées ont des ressources insuffisantes pour effectuer des contacts domestiques complets et soutenus meurt ou se concentre sur le contrôle des infections au contact des ménages Des directives formelles dans d’autres contextes communautaires, tels que les transports publics, les stations de taxis, les bars et les rassemblements sociaux, font défaut et sont nécessaires

Preuves de l’efficacité des stratégies de lutte contre l’infection

De nombreuses études ont montré que la mise en œuvre de stratégies de lutte contre l’infection tuberculeuse recommandées a été associée à une réduction des épidémies de TB dans les établissements de santé. L’évaluation de l’efficacité des interventions de lutte contre l’infection a toutefois été difficile. cependant, la réduction de la transmission est plus difficile à attribuer directement aux stratégies de contrôle des infections, bien que des études utilisant des cobayes pour mesurer l’infectiosité de l’air aient été utiles. La réduction de la transmission de la tuberculose est difficile à déterminer Enfin, contrairement aux pays à revenu élevé, on dispose de peu d’informations sur la mise en œuvre et l’efficacité des mesures de lutte contre les infections aéroportées dans les pays à ressources limitées . transmission de la tuberculose sensible et pharmacorésistante aux patients et au personnel dans les établissements de santé à forte prévalence de la tuberculose et de l’infection par le VIH, la documentation de l’efficacité et de la rentabilité de ces mesures est d’une importance critique. estimer le bénéfice potentiel des stratégies de lutte contre l’infection un contexte pauvre en ressources avec une forte prévalence de la tuberculose et du VIH a montré que des combinaisons de stratégies administratives, environnementales et de protection personnelle peu coûteuses et facilement disponibles pourraient éviter une proportion substantielle des nouveaux cas de tuberculose ultrarésistante attendus dans les années à venir. Une combinaison de diagnostics rapides, d’hospitalisation réduite, de ventilation naturelle améliorée, de dépistage du VIH et de traitement antirétroviral, de cohorte dans les groupes de patients et d’utilisation de respirateurs a permis d’éviter environ% des cas anticipés. les données d’observation subséquentes sur le même site ont montré la faisabilité de la mise en œuvre de contrôles administratifs, environnementaux et personnels; suivi des mesures de processus; et une réduction de la prévalence de la tuberculose multirésistante et de la tuberculose ultrarésistante dans les services hospitaliers hospitaliers sur une période d’un an

Conclusions

La prévention et l’interruption de la transmission par voie aérienne de la tuberculose sensible et pharmacorésistante à l’ère de l’infection par le VIH et du HAART nécessitent des stratégies complètes de lutte contre les infections aéroportées. Ces stratégies ont été négligées, mais des lignes directrices ont été élaborées pour les ressources limitées. pour leur mise en œuvre et pour la recherche pour démontrer à la fois l’efficacité et l’efficacité

Remerciements

Soutien financier Centre international Fogarty, Instituts nationaux de la santé RTW, Centre d’aide aux chercheurs cliniques Fogarty International, Fondation Gilead, Fondation caritative Doris Duke, Fonds Irene Diamond, Programme d’urgence du Président pour la lutte contre le sida et Conflits d’intérêts Wellcome TrustPotential Tous les auteurs: pas de conflitSupplément de parrainage Cet article fait partie d’un supplément intitulé «Pandémies synergiques: Confrontation des épidémies mondiales de VIH et de tuberculose», parrainé par le Centre for Global Health Policy, un projet de l’Infectious Diseases Society of America et du HIVMedicine Association, grâce à une subvention du projet de loi & amp; Fondation Melinda Gates