Systèmes de notification pour la chirurgie cardiaque

Les résultats du traitement médical suscitent l’intérêt politique et public monde. Aux États-Unis, les départements de la santé de New York, du New Jersey et de Pennsylvanie publient des résultats de chirurgie cardiaque spécifiques aux chirurgiens et aux hôpitaux. L’initiative de New York, qui innove, fournit des données stratifiées robustes sur le risque et identifie les chirurgiens et les hôpitaux avec des résultats meilleurs ou moins bons que la moyenne de l’État1. Cependant, elle regroupe toutes les opérations de pontage aorto-coronarien. mesurer, et prend trois ans pour produire à quel moment les résultats ne sont pas très utiles aux patients pour faire un choix.La mortalité est-elle un bon indicateur des résultats? La mortalité est définie par la Society of Cardiothoracic Surgeons au Royaume-Uni comme la mort à l’hôpital où la chirurgie est pratiquée, au cours de la même admission.2 Cela exclut les décès chez les patients qui ont été déchargés dans des hôpitaux périphériques ou des centres de réadaptation. La définition de la mortalité pourrait être améliorée pour inclure ces décès, comme c’est le cas à New York, mais les systèmes du Royaume-Uni sont incapables d’enregistrer ces décès de manière cohérente. La mortalité après chirurgie de pontage aorto-coronarien est faible (1-3%), et est donc une mauvaise mesure pour différencier les chirurgiens. Les progrès de l’anesthésie et des soins intensifs peuvent prévenir la mortalité même lorsque l’opération a été imprécise. La morbidité postopératoire, cependant, ne peut pas être prévenue et est un meilleur indicateur de qualité. La chirurgie de greffe de pontage d’artère coronaire n’est pas une opération homogène. La plupart des patients ont besoin de trois pontages, et l’opération standard est réalisée avec une seule artère mammaire interne et deux greffes veineuses en utilisant un pontage cardiopulmonaire.En fonction de l’expérience et des préférences du chirurgien, l’opération peut être effectuée avec ou sans pontage cardio-pulmonaire, et un, deux ou plusieurs conduits artériels peuvent être utilisés. Il a été démontré que l’approche hors-pompe réduit la morbidité.3,4 L’utilisation de conduits artériels est associée à une diminution de l’incidence des événements cardiaques à long terme.5,6 Chiffres fiables du nombre d’opérations effectuées hors-pompe au Royaume-Uni ne sont pas disponibles. Malgré des preuves étayant l’utilisation de conduits artériels, moins de 20% des patients reçoivent au moins deux greffes artérielles au Royaume-Uni2. L’utilisation de ces techniques augmente toutefois la complexité de l’opération, réduit la marge d’erreur et peut Dans ce numéro, Bridgewater et al font état de la pratique des chirurgiens nouvellement nommés au cours des quatre premières années de pratique indépendante.7 Ils constatent que la mortalité chez les patients opérés par ce groupe de chirurgiens n’est pas plus élevée que chez ceux opérés par leurs collègues plus expérimentés. De plus, au cours des quatre premières années de pratique, les résultats de la mortalité corrigés du risque se sont améliorés. “ Pratique rend parfait ” est facile à comprendre et pourrait expliquer l’amélioration de la performance au cours des quatre premières années démangeaisons et prurit. Cependant, cela signifierait également que les chirurgiens plus expérimentés devraient avoir de meilleurs résultats. Qu’est-ce qui pourrait expliquer cet écart? Il est possible que les chiffres de mortalité ne s’améliorent pas au-delà d’une certaine limite, et cette limite est atteinte à la quatrième année. Le système utilisé par Bridgewater, EuroSCORE, a ses limites, et les médecins référents pourraient détourner des patients à haut risque vers des chirurgiens plus expérimentés. De plus, les chirurgiens expérimentés sont plus susceptibles de former de jeunes chirurgiens, ce qui pourrait avoir un impact sur les résultats. Comme la plupart des rapports de la littérature non spécialisée, cet article ne tient pas compte des variations dans les opérations de pontage aorto-coronarien (hors pompe ou sur pompe, nombre de conduits artériels utilisés) et utilise uniquement la mortalité comme mesure de résultat . Ces limitations mises à part, le document souligne que les chirurgiens nouvellement nommés sont capables de fournir des résultats extraordinairement bons, particulièrement pour les patients à faible risque. Dans un autre article de ce numéro, Keogh et al expliquent le contexte des rapports publics sur les résultats de la chirurgie cardiaque au Royaume-Uni. La Société des chirurgiens cardiothoraciques collecte des données sur l’activité et la mortalité des chirurgiens depuis 1996. Ces données brutes ne sont pas stratifiées en fonction du risque. L’utilisation d’intervalles de confiance de 99,99% élargit considérablement la plage acceptable, mais il s’agit d’une première étape sensée, car elle garantit que les chirurgiens qui opèrent sur des patients à haut risque ne sont pas pénalisés. Keogh et al. Affirment à juste titre que cette initiative peut nous rassurer sur la sécurité des patients mais ne peut pas aider les patients à faire un choix. Alors que pouvez-vous? Quel est le but du pontage aorto-coronarien? Il procure un soulagement symptomatique et améliore la qualité de vie des patients atteints de coronaropathie, et il peut augmenter la survie dans certaines formes anatomiques de la maladie. Le test idéal d’une bonne opération serait le bénéfice de survie à long terme et l’amélioration de la qualité de vie. Cependant, ces marqueurs sont peu susceptibles d’être mesurés pour les chirurgiens individuels et les hôpitaux d’une manière qui peut aider à produire des rapports pertinents et opportuns. La proportion de patients recevant de multiples conduits artériels pourrait être utilisée comme marqueur de substitution pour des résultats supérieurs à long terme. À l’avenir, les résultats chirurgicaux cardiaques doivent être stratifiés en fonction du risque et inclure la mortalité et la morbidité postopératoire. Les rapports doivent inclure le nombre d’opérations réalisées avec et sans la technique hors-pompe et le nombre de patients recevant plusieurs conduits artériels. Keogh et al se demandent si la publication d’une liste de noms est importante. Peut-être pas dans sa forme actuelle, comme le montre la figure 1 dans l’article de Keogh et al, mais la préparation d’un bulletin avec les détails suggérés ici agira comme un aiguillon pour améliorer la qualité du pontage aorto-coronarien aux États-Unis. Royaume.