Prévenir l’afflux d’entérocoques résistants à la vancomycine dans les établissements de santé, au moyen d’une simple règle de prévision validée

Contexte Le but de cette étude était de développer une règle de prédiction validée pour l’identification des patients porteurs d’entérocoques résistants à la vancomycine à l’admission à l’hôpital. Un modèle pour prédire les patients porteurs d’ERV à l’admission a été créé et validé Les patients ayant eu un ERV isolé à partir d’échantillons de culture clinique prélevés au cours de l’hospitalisation ont été comparés à des patients ne recevant pas d’ERV Pour évaluer l’exactitude diagnostique de la règle de prédiction Les critères d’évaluation principaux étaient les caractéristiques démographiques des patients, les maladies concomitantes, les hospitalisations et l’exposition aux antibiotiques. Résultats Un total de patients a été inclus Un score de l’indice de risque a été calculé en utilisant les facteurs de risque indépendants suivants: l’infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, que le patient reçoive une hémodialyse à long terme, un transfert d’un établissement de soins de longue durée, une exposition aux antibiotiques, une hospitalisation préalable et l’âge. années Sur la base d’un score ⩾, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positives et négatives de cette règle de prédiction étaient respectivement%,%,% et %Conclusions Cette règle de prédiction clinique validée fournit une nouvelle stratégie pour l’identification des patients La mise en œuvre de cette règle pourrait réduire l’afflux d’ERV dans les établissements de santé et la prévalence globale des ERV, en ciblant les mesures de dépistage des ERV et les précautions contre l’isolement des contacts chez ces patients à risque élevé.

L’acquisition généralisée d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV est associée à de graves implications en soins de santé, y compris des taux élevés de morbidité et de mortalité et des coûts de soins de santé excessifs La récente récupération de souches de Staphylococcus aureus résistant à la vancomycine hyperplasie. Les gènes résistants à la vancomycine des isolats VRE à S aureus soulignent en outre le besoin urgent d’empêcher l’acquisition de novo de VREVRE sont devenus endémiques dans de nombreux établissements de santé Cet état endémique est atteint par un afflux constant de VRE dans la soins de santé, chez les patients nouvellement admis qui sont colonisés ou infectés par ERV, suivie d’une transmission croisée entre patients hospitalisés avec acquisition de novo d’ERV et efflux d’ERV dans le cadre de soins de santé, en raison du congé du patient ou du décès. nécessite une compréhension des différents composants nécessaires pour atteindre cet état endémique Les stratégies de prévention mettent l’accent sur la composante intermédiaire, c’est-à-dire la prévention de la transmission croisée entre patients hospitalisés. Cependant, l’influx d’ERV dans le milieu de la santé peut être un facteur encore plus important d’endémicité. Un modèle mathématique décrivant la dynamique de transmission de l’ERV dans une unité d’hémodialyse ambulatoire valide ce concept. Ce modèle démontre que, bien que le pourcentage de La prévention de l’afflux d’ERV dans l’unité est la seule intervention qui élimine complètement les ERV de cette population de patients au fil du temps. Empêcher l’afflux d’ERV dans l’unité d’hémodialyse ambulatoire. un établissement de santé aurait besoin d’un programme de surveillance active des échantillons de culture obtenus pour détecter gastrointestina l La colonisation par ERV chez tous les patients admis à l’hôpital Les précautions contre l’isolement des contacts seraient appliquées aux patients atteints de colonisation par ERV afin d’éviter la transmission croisée d’ERV à d’autres patients hospitalisés Compte tenu de la faible prévalence d’ERV à l’admission. Une stratégie plus efficace consisterait à effectuer un dépistage ciblé chez les patients à risque élevé d’hébergement d’ERV à l’admission. Cette stratégie réduirait considérablement le nombre de résultats de culture négatifs pendant le dépistage et, en bout de ligne, allégerait le fardeau du personnel hospitalier. Pour identifier les caractéristiques des patients à haut risque de colonisation par ERV à l’admission à l’hôpital, un centre médical, une analyse épidémiologique des patients porteurs d’ERV a été réalisée. Cette analyse a permis de développer une règle de prédiction clinique permettant d’identifier les patients. à haut risque d’avoir une colonisation à l’admission et qui pourrait indica Le sous-groupe de patients nouvellement admis a nécessité le dépistage de l’ERV et l’isolement des contacts La règle de prédiction a ensuite été validée par l’analyse des données d’une cohorte distincte de patients à haut risque, au moyen de critères méthodologiques standard

Patients et méthodes

Le patient a été défini comme un âge adulte, ⩾ années à partir desquelles l’ERV a été isolé à partir d’un échantillon d’au moins une culture clinique prélevé à l’hôpital. Un sujet témoin a été sélectionné pour chaque patient. hôpital au cours de la même année et dont les entérocoques n’ont pas été isolés pendant leur séjour à l’hôpital Si & gt; le sujet témoin était disponible par patient, le sujet témoin admis à l’hôpital à la date et à l’heure la plus proche de celles du patient était sélectionné. Collecte des données Dossiers médicaux électroniques pour les hospitalisations et les visites médicales ambulatoires, y compris les visites dans les cabinets des médecins Les données recueillies lors de l’inscription à l’étude comprenaient les caractéristiques démographiques des patients, que le patient ait été transféré d’un autre hôpital ou qu’il ait été résident d’un établissement de soins de longue durée ou d’une maison de soins infirmiers. hospitalisation dans l’année d’inscription, état ambulatoire, hémodialyse à long terme et procédures chirurgicales subies pendant les jours précédant l’inscription à l’étude. Un score composite pour les maladies comorbides a été calculé à l’aide du score de Charlson Antibiotiques administrés pendant au moins h pendant une journée avant l’inscription à l’étude wer L’information sur l’exposition aux antibiotiques ambulatoires a été déterminée à partir de cette base de données et des enregistrements des visites en ambulatoire et en soins infirmiers. Pour l’analyse des facteurs de risque, l’exposition aux antibiotiques par voie orale et intraveineuse a été déterminée. analysés par antibiotique et par classe et inclus les pénicillines, vancomycine, céphalosporines, antibiotiques à activité prédominante anaérobie métronidazole et clindamycine, aminoglycosides, quinolones et imipénème En ce qui concerne la règle de prédiction, les antibiotiques ont été analysés en groupe, et le nombre moyen d’antibiotiques différents Les enregistrements des résultats de microbiologie ont également été examinés pour la récupération des ERV ou du S aureus résistant à la méthicilline MRSA dans les mois précédant l’inscription. L’ensemble de validation a été réalisé à l’hôpital Brigham and Women, Boston, et était approuvé par le comité d’examen institutionnel de l’hôpital Cet hôpital est un centre de soins tertiaires avec des unités de soins intensifs, avec des lits et des admissions de patients par an. Critères d’inclusion et définitions des patients et sujets témoins identiques à ceux utilisés pour les patients. En premier lieu, les sujets témoins ont été choisis pour chaque patient. Deuxièmement, pour éviter l’introduction de biais, les patients ayant des antécédents d’ERV ont été exclus, car tous les patients ayant des antécédents d’hospitalisation ont été exclus. Les ERV qui ont été admises à Brigham and Women’s Hospital durant la période d’étude ont subi un dépistage obligatoire des prélèvements rectaux à l’admission à l’hôpital. La cohorte comprenait des patients admis à l’hôpital pendant les années suivantes. morphologie des colonies, coloration de Gram et tests biochimiques standards API-Rapid Strep Les tests de résistance à la vancomycine ont été effectués par placage d’isolats sur gélose Becton Dickinson avec μg / mL de vancomycine, et la résistance a été confirmée par un test MIC en utilisant la méthode de microdilution en bouillon Isolates with a CMI de vancomycine de ⩾ μg / mL ont été classés comme résistantsAnalyse statistique Les variables quantitatives ont été testées pour la distribution et ont été comparées en utilisant le test de Kruskal-Wallis Les différences dans les proportions de groupes ont été évaluées en utilisant le test Age les facteurs d’hébergement de VRE ont été analysés par analyse univariée Variables avec une valeur α & lt; ont été inclus dans l’analyse de régression, et des sélections variables rétrogrades ont été effectuées pour définir le modèle le mieux ajusté. La capacité discriminante des modèles en ce qui concerne la dérivation, la validation et les cohortes combinées a été évaluée au moyen du récepteur. courbe caractéristique ROC Pour développer la règle de prédiction, un système de notation utilisant des valeurs ponctuelles a été développé. Le logarithme naturel de l’OR pour chaque facteur de risque sélectionné par le modèle de régression logistique a été multiplié par et arrondi à l’entier le plus proche. Les CI, pour la règle de prédiction à différentes valeurs seuils, la valeur prédictive positive PPV, et la valeur prédictive négative NPV ont été obtenus en utilisant des définitions et des méthodes standard L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Stool.

Résultats

Ensemble de dérivation Le taux de récupération de l’ERV à partir d’échantillons de culture clinique prélevés au cours de l’hospitalisation a augmenté de façon significative, du nombre d’admissions par patient et par admissions de patients dans P =; Un total d’isolats d’ERV chez un patient, un patient et un patient a été compté par patient et par année d’étude a été récupéré au cours de l’hospitalisation, pendant les années,, et, respectivement. Le nombre d’admissions de juillet à décembre n’était pas disponible

Figure Vue largeTarifs de récupération des entérocoques résistants à la vancomycine ERV provenant d’échantillons de culture clinique obtenus à h d’admission à l’hôpital, déterminés par isolat par patient, pour chaque année de la période d’étude. Échantillons de culture clinique obtenus en h d’hospitalisation déterminés par isolat par patient, pour chaque année de la période d’étudeCaractéristiques du patient De juillet à décembre, un total d’échantillons de culture clinique a donné des entérocoques. admission à l’hôpital; de ces échantillons,%, prélevés sur des patients, ont donné VRE Seul le premier isolat ERV récupéré pour chaque patient pendant la période d’étude était inclus. Cinq patients ont été exclus en raison de données démographiques et cliniques manquantes. les échantillons ont été obtenus à partir du% d’urine, des blessures%, du% sanguin et d’autres sites% Le tableau résume les caractéristiques cliniques et démographiques des patients de la cohorte de validation

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des cohortes de dérivation et de validation des patients avec et sans entérocoques résistants à la vancomycine VRE récupérés à partir d’échantillons de culture clinique obtenus à l’admission à l’hôpitalTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des cohortes de dérivation et de validation des patients avec et sans entérocoques résistants à la vancomycine récupérés à partir d’échantillons de culture clinique obtenus à l’admission à l’hôpital Facteurs de risque associés à l’isolement d’ERV provenant d’échantillons de culture clinique obtenus en hospitalisation h Tableau des valeurs démographiques non corrélées,% IC et P associées aux variables démographiques et cliniques Six facteurs de risque indépendants associés à la récupération des ERV au cours de l’hospitalisation ont été identifiés. Pour tous les patients, ⩾ des facteurs de risque indépendants ont été sélectionnés par le modèle et ⩾ des facteurs de risque indépendants ont été sélectionnés pour les patients son modèle a correctement identifié% des patients, avec une sensibilité de% et une spécificité de% Les valeurs de points attribuées à chaque facteur de risque sont montrées dans le tableau

Table View largeTélécharger une analyse de régressionlogistique des facteurs de risque associés à la récupération des entérocoques résistants à la vancomycine chez les patients de la cohorte de dérivation, en h de l’admission à l’hôpitalTable View largeTélécharger la diapositive Analyse de régressionlogique des facteurs de risque associés aux entérocoques résistants à la vancomycine la cohorte de dérivation, dans h de l’admission à l’hôpital

Tableau View largeDownload slideRisk index score pour la récupération des entérocoques résistant à la vancomycine à l’admission, par facteur de risque associéTable View largeTélécharger slideRisk index score pour la récupération des entérocoques résistant à la vancomycine à l’admission à l’hôpital, par facteur de risque associé Valeurs de entérocoques échantillons de cultures Un total d’isolats représentait des isolats de patients isolés récupérés en h d’hospitalisation, pendant la période d’étude Avec des sujets témoins recrutés pour chaque patient, un total de patients étaient inscrits dans la cohorte de validation Les données démographiques et cliniques du patient sont indiquées dans le tableau Précision de la règle de prédiction dans l’identification des patients porteurs d’ERV à l’admission à l’hôpital Un résumé de l’exactitude diagnostique du score de l’indice de risque, stratifié par différentes valeurs limites pour la dérivation, la validation et les cohortes combinées, est présenté dans le tableau. courbes pour la dérivation, valida et des cohortes combinées, pour des scores différents. Les VPP extrapolés et les VAN pour différentes prévalences de la récupération des ERV à l’admission à l’hôpital sont montrés sur la figure.

Tableau View largeDownload slideExactitude de la règle de prédiction dans l’identification des patients porteurs d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV à l’admission à l’hôpital pour la dérivation, la validation et les cohortes combinées, stratifiés par valeurs seuils pour l’indice de risque scoreTable Voir grandDownload slideAccuracy of the prediction rule in identification des patients porteurs d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV à l’admission à l’hôpital pour la dérivation, la validation et les cohortes combinées, stratifiés par les valeurs seuils pour le score de l’indice de risque

Figure Vue large Diapositive de téléchargementRéception des courbes ROC montrant la sensibilité par rapport à la spécificité pour le système de notation comparant les patients avec et sans colonisation d’entérocoques résistants à la vancomycine à l’admission à l’hôpital, pour la ligne pointillée de cohorte de dérivation, la ligne pointillée de cohorte de validation et L’aire sous la courbe ROC est% pour la cohorte de dérivation,% pour la cohorte de validation, et% pour la cohorte combinée. View largeTéléchargement slideReceiver caractéristique d’exploitation Courbes ROC montrant la sensibilité versus spécificité pour le système de notation comparant les patients avec et sans colonisation résistante aux entérocoques vancomycine à hospitalisation, pour la ligne pointillée de la cohorte de dérivation, la ligne pointillée de la cohorte de validation et la ligne continue de la cohorte combinée L’aire sous la courbe ROC est% pour la cohorte de dérivation,% pour la cohorte de validation et% pour la cohorte combinée

Figure View largeTélécharger les valeurs prédictives positives et négatives du système de notation, pour les cohortes de dérivation et de validation combinées, en augmentant la prévalence des patients porteurs d’entérocoques résistants à la vancomycine VRE à l’admission à l’hôpitalFigure View largeTélécharger Diapositive Valeurs prédictives négatives et positives du système de notation cohortes de dérivation et de validation, en augmentant la prévalence des patients porteurs d’entérocoques résistants à la vancomycine ERV à l’admission à l’hôpitalComme ce score d’indice de risque serait ciblé chez les patients à haut risque d’ERV, définis comme les patients avec un score ⩾, la prévalence de ce sous-groupe Nous avons supposé que le pourcentage de patients admis dans un établissement obtiendrait un score de ⩾ Ce pourcentage était dérivé du nombre de sujets témoins avec un score de ⩾ Patients avec score de ⩾ ont été exclus, parce que leur contribution à la p Le pourcentage de patients ayant un score de ⩾ était minime. Ainsi, parmi les patients admis chaque année dans les deux hôpitaux,% obtiennent un score ⩾ Au cours des derniers mois d’inscription des patients pour les cohortes de dérivation et de validation, respectivement Pour accueillir ces patients, nous avons estimé que les patients% des patients positifs aux ERV correctement identifiés par le score obtiendraient un score de ⩾ Si l’utilisation des échantillons de culture clinique identifie uniquement les patients ayant une colonisation par ERV , alors ~ la prévalence de l’ERV chez les patients ayant un score de ⩾ est supposée être de% des patients. À cette prévalence, la VPP et la VAN d’un score de risque de ⩾ sont% et%, respectivement

Discussion

Ces programmes reposent sur l’hypothèse que, pour chaque patient dont on récupère les ERV à partir d’échantillons de culture clinique, de nombreux autres patients ayant une colonisation par les ERV n’ont pas été identifiés [,,] Des avantages considérables ont été obtenus en diminuant prévalence globale de l’ERV et le nombre d’infections à ERV La rentabilité de cette approche a également été démontrée [,,] Ces stratégies ciblent la composante intermédiaire de l’état endémique, soit la transmission croisée entre les patients hospitalisés. La stratégie de prédiction de cette étude fournit une stratégie supplémentaire en ciblant l’afflux d’ERV en milieu hospitalier et en identifiant les patients porteurs d’ERV à l’admission à l’hôpital. Cette stratégie limiterait la possibilité de dissémination d’ERV chez ces patients dont les réservoirs sont méconnus au début de leur hospitalisation. contraire aux stratégies mentionnées ci-dessus, qui utilisent des programmes de dépistage pour cibler les patients déjà hospitalisé Bien que l’afflux d’ERV dans l’hôpital ne change pas, le bénéfice de la détection précoce est évident, car la période de diffusion pourrait être grandement réduite en limitant la mise en œuvre de cette règle de prédiction clinique aux seuls patients ayant une score de ⩾ à l’admission à l’hôpital, le nombre de patients nécessitant un dépistage serait grandement réduit, augmentant ainsi la faisabilité de cette stratégie Le coût et les inconvénients associés à l’obtention et au traitement d’un prélèvement rectal facilitent la mise en œuvre réussie de ce programme de dépistage. Premièrement, les patients ayant un pointage de ⩾ à l’admission à l’hôpital seraient considérés comme étant à risque élevé d’être porteurs d’ERV. Deuxièmement, les précautions contre l’infection à ERV seraient appliquées, de façon empirique, à ce groupe de patients jusqu’à ce que les résultats de la culture rectale de dépistage étaient disponibles Alternativement, le dépistage pourrait être fait et les précautions appliquées seulement après la détection des ERV dans l’échantillon rectal. Cette dernière approche ne serait favorisée que dans les cas où les ressources sont limitées. De nombreux hôpitaux possèdent des mécanismes de suivi des patients porteurs d’ERV. réadmission Pour ces hôpitaux, l’application de cette règle de prédiction clinique apportera un bénéfice supplémentaire en identifiant les patients non porteurs d’ERV. Il existe plusieurs limites à cette étude qui nécessitent d’être discutées. Le nombre de patients porteurs d’ERV à l’admission à l’hôpital a nécessité une étude cas-témoin, ce qui est optimal pour des résultats positifs peu fréquents. Deuxièmement, bien qu’une analyse rentable impact bénéfique de l’impleme Comme cette règle de prédiction clinique pour le dépistage des patients à haut risque à l’admission à l’hôpital n’a pas été réalisée, de nombreuses analyses rentables des programmes de dépistage des ERV pour les patients hospitalisés ont été effectuées et ont montré des réductions de coûts substantielles. le dépistage des patients à haut risque à l’admission à l’hôpital, avec mise en œuvre de précautions de contact, est la stratégie la plus rentable Troisièmement, bien que le nombre global de patients porteurs d’ERV à l’admission était faible Patients potentiels Si le dépistage de la colonisation par ERV a été effectué par culture de prélèvements rectaux sur écouvillon, la prévalence aurait été nettement plus élevée [,,,] En outre, l’augmentation marquée du nombre de patients porteurs d’ERV à l’hôpital pendant les années étude souligne la nécessité de se concentrer sur ce réservoir d’ERV Enfin, la VPP de cette règle de prédiction clinique diminue sensiblement au Ainsi, la mise en œuvre de cette règle de prédiction clinique peut être plus efficace dans les hôpitaux avec>% des patients ayant un score de ⩾ et une colonisation par ERV à l’hôpital. Malgré les efforts continus visant à limiter l’augmentation du nombre de patients porteurs d’ERV, les taux de colonisation par ERV continuent d’augmenter partout dans le monde. La règle de prédiction clinique développée et validée dans cette étude fournit une nouvelle stratégie diagnostique Diffusion des ERV du réservoir d’ERV entrant dans l’hôpital et, en fin de compte, diminution de la transmission croisée et de novo de l’ERV Le coût, la gêne et l’inconfort minimaux et la réduction prouvée de la transmission croisée des ERV avec dépistage programmes prouvent que cette stratégie pourrait avoir un impact substantiel sur l’augmentation continue de la colonisation nd infection

Remerciements

Conflit d’intérêts Tous les auteurs: Pas de conflit