Présentation clinique et analyse bactériologique des piqûres humaines infectées chez des patients présentant des urgences

Les études antérieures sur les piqûres humaines infectées ont été limitées par un petit nombre de patients et une méthodologie microbiologique sous-optimale Nous avons mené une étude prospective multicentrique sur des patients infectés par des piqûres humaines infectées Soixante-dix pour cent des patients et des agresseurs blessures de poing et% étaient des piqûres occlusionnelles La plupart des blessures étaient aux mains Cinquante-quatre pour cent des patients ont été hospitalisés Le nombre médian d’isolats par culture de blessure était aérobie et anaérobie; Les isolats aérobies et anaérobies ont été isolés à partir de% des plaies, les aérobies seuls ont été isolés à partir de%, et les isolats anaérobies isolés à partir de% isolats inclus Streptococcus anginosus%, Staphylococcus aureus%, Eikenella corrodens%, Fusobacterium nucleatum% et Prevotella melaninogenica% espèces Candida trouvées Les souches Fusobacterium, Peptostreptococcus et Candida étaient plus fréquemment isolées des piqûres occlusales que des poings serrés spasmodique. De nombreuses souches de Prevotella et S aureus étaient des productrices de β-lactamases. L’acide amoxicilline-clavulanique et la moxifloxacine ont démontré une excellente activité in vitro contre les isolats communs.

Les analyses bactériologiques de ces plaies ont révélé des infections mixtes avec des aérobies, tels que les streptocoques α-hémolytiques et Staphylococcus aureus, et des bactéries anaérobies Cependant, ces études ont été Par conséquent, nous avons mené une étude prospective multicentrique de plaies infectées par des morsures humaines chez des patients répondant à des critères d’infection stricts. Tous les échantillons de plaies ont été cultivés pour aérobie. et bactéries anaérobies dans un laboratoire de microbiologie de recherche avec des techniques plus avancées Le but de l’étude était de délimiter et de mettre à jour la bactériologie compliquée des piqûres humaines infectées et d’améliorer la précision de la thérapie empirique

Méthodes

Cette étude de cas prospective a été menée de juin à mai dans des services d’urgence affiliés à une université aux États-Unis, dont plusieurs provenaient d’EMERGEncy ID NET, réseau sentinelle des services d’urgence financé par les CDC pour la recherche sur les maladies émergentes. infections Chaque comité d’examen institutionnel a approuvé l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient une plaie cutanée causée par une morsure humaine suffisamment importante pour qu’un insecte miniswab puisse être inséré afin d’obtenir un spécimen pour la culture en profondeur et s’ils rencontraient des critères importants de fièvre. & gt; ° C], abcès, et lymphangite ou des critères de blessure mineure érythème s’étendant & gt; Ces critères ont été établis avant l’étude afin de distinguer les plaies infectées cliniquement des plaies contaminées mais non infectées. Les patients qui avaient pris des agents antimicrobiens avant h. présentation, qui avait des infections paronychial, ou qui avaient des plaies impliquant la muqueuse buccale ont été exclus Aucun patient n’a été inscrit plus d’une foisLes données suivantes ont été recueillies: l’âge et le sexe du patient et le biter si connu; les conditions médicales associées du patient; le moment de la morsure; le moment où un spécimen a été obtenu pour la culture; l’intervalle entre la morsure et le début de l’infection; le type de plaie; le type d’infection; soin des plaies avant la présentation; Les infections ont été classées comme abcès, plaies purulentes ou plaies non purulentes avec cellulite, lymphangite ou les deux. Les soins microbiologiques ont été obtenus Pour les plaies punctiformes, les miniswabs d’alginate de calcium ont été insérés profondément après nettoyage de la peau environnante avec de l’alcool ou une solution de povidone-iode. Les échantillons ont été placés dans un tube de transport anaérobie contenant une colonne profonde d’anaérobie. Dans certains cas, un second échantillon a été envoyé au laboratoire de microbiologie de l’hôpital local et traité conformément aux procédures standard de l’établissement. Les échantillons ont été traités dans un laboratoire de microbiologie de l’hôpital local. chambre anaérobie Asp Les germes suivants ont été inoculés directement, gouttés par plaque, tandis que les écouvillons ont été homogénéisés en mL de bouillon Brucella puis traités comme des échantillons liquides Les milieux agar suivants ont été utilisés pour anaérobies: sang de Brucella supplémenté, Brucella avec sang laked et kanamycine-vancomycine, Bacteroides -bile esculine, sulfate de cadmium-fluor acriflavine trypticase, campy-wolinella, sélectif Fusobacterium, milieu Porphyromonas gingivalis, Anaerobe Systems clindamycine-sang, et Rose Hardy Diagnostics Des plaques anaérobies ont été incubées pendant des jours avant d’être examinés pour la première fois Toutes les plaques ont été réincubées Les milieux suivants ont été utilisés pour les organismes aérobies et facultatifs: soja trypticase additionné de% de sang de mouton défibriné, de gélose au chocolat, de gélose Rose et MacConkey Tous les spécimens sauf ceux sur gélose MacConkey ont été incubés en% – dioxyde de carbone pour h avant d’être examiné pour la première fois et réincubé pendant plusieurs jours à un Les isolats ont été regroupés en fonction de la croissance et de l’apparence des colonies sur des milieux sélectifs, de la réaction de coloration de Gram et de la sensibilité à un antibiotique de puissance spéciale. Disques d’identification Pour une identification définitive, des kits comprenant les API E et API A [bioMérieux] et RapID Strep, RapID ANA II, RapID NF, et RapID NH [Remel] ont été utilisés conjointement avec leurs bases de données d’organismes, conformément aux instructions de leur fabricants D’autres procédures ont inclus des réactions déterminées dans des essais de tube biochimiques Anaerobe Systems; Hardy Diagnostics Les organismes ont été identifiés selon les lignes directrices standard Certains des organismes inhabituels ont été identifiés par séquençage de leur ADN ribosomique réalisée par George Conrads, Institut pour la Mikrobiologie Médicale, Universitätsklinikum, Aix-la-Chapelle, AllemagneUn échantillon des isolats les plus courants a été testé aux antimicrobiens suivants: la pénicilline, l’acide amoxicilline-acide clavulanique, la doxycycline, l’érythromycine, la ciprofloxacine et la moxifloxacine MIC ont été déterminées par la méthode de dilution en gélose, comme décrit par le NCCLS

Résultats

Un total de patients a été inclus Sept patients ont été exclus avaient reçu des antibiotiques antérieurs, avaient une plaie non infectée et avaient une paronychie. Les résultats sont rapportés pour les patients avec des piqûres humaines infectées. Les patients ont varié entre des années et des années; intervalle interquartile, – années; % étaient des hommes Les mordus étaient âgés de à des années médianes, des années; intervalle interquartile, – années; étaient des patients souffrant d’alcoolisme, des patients diabétiques, des patients infectés par le VIH et des patients atteints d’une maladie rénale chronique. Les patients ont été décrits comme des crevaisons uniquement chez les patients%, comme des lacérations chez les patients%, et chez les patients% comme avulsion chez le patient% Quarante-trois blessures% impliquaient les mains,% impliquaient la tête / visage, et% chacune impliquaient le cou, bras ou pied. Vingt-huit blessures% étaient des blessures serrées et% étaient des piqûres occlusales toutes non sexuelles. -seven% étaient limités en profondeur au tissu sous-cutané,% étaient intradermiques, et% pénétraient dans l’aponévrose musculaire Sept% impliquaient des structures profondes, y compris des patients osseux, des patients tendineux et des patients. Les patients avec des poings fermés étaient plus souvent masculins que ceux avec des piqûres occlusionnelles% vs%; sinon, les groupes présentaient les mêmes caractéristiques démographiques, plaies et infections. Les types de soins locaux des plaies suivants avaient été administrés avant la présentation:% de savon et eau,% de peroxyde, pommade antibiotique topique,% solution saline stérile,% alcool isopropylique et teinture d’iode Neuf patients% n’ont reçu aucun soin local Neuf patients% avaient déjà été examinés par un médecin pour leur lésion, dont le débridement a été traité et dont les sutures ont été traitées. Les infections des plaies étaient caractérisées par des abcès chez les patients%, des plaies purulentes chez les patients% et des plaies non purulentes avec Cinq patients% avaient une ténosynovite infectieuse [%] chez des patients avec une poigne serrée et [%] chez des patients présentant des morsures occlusales. Un patient% avait une arthrite septique et% une ostéomyélite, les deux cas Blessures à poings serrés Trois patients% avaient des températures de & gt; ° C lors de la présentation, et% des patients avaient un nombre de globules blancs périphériques de & gt Le temps médian entre la morsure et l’apparition des premiers symptômes de l’infection était de h, h; intervalle interquartile, – h; les temps médians pour les abcès, les plaies purulentes et les plaies non-purulentes avec cellulite et / ou lymphangite étaient, respectivement, et h; pour les blessures à poings serrés et les piqûres occlusionnelles, elles étaient et h, respectivement. L’intervalle médian entre la morsure et la présentation était de h, h; intervalle interquartile, – h et était légèrement plus long pour les blessures avec poings serrés que pour les piqûres d’occlusion vs h Le nombre médian d’isolats par culture de plaie était gamme, -; gamme interquartile, -; Les nombres totaux médians et les proportions d’isolats aérobies et anaérobies parmi les blessures à poings serrés et les piqûres occlusales étaient similaires. Des infections aérobies et anaérobies mixtes étaient présentes dans% de toutes les plaies, seulement des aérobes croissaient en%, et seulement des anaérobies. a grandi dans une blessure à poing serré%; Campylobacter sputorum, Fusobacterium nucleatum et Prevotella melaninogenica Toutes les cultures de plaies présentaient une croissance bactérienneLes bactéries isolées de toutes les piqûres humaines infectées sont répertoriées dans le tableau. Les espèces de Streptococcus étaient de loin les isolats les plus communs, Streptococcus anginosus étant le plus commun. Le pourcentage le plus fréquent était le% d’espèces de Staphylococcus, le S aureus étant le plus fréquent% Eikenella corrodens était présent en% des plaies Les anaérobies communs incluaient Prevotella%, avec Prevotella melaninogenica en%, Fusobacterium%, avec Fusobacterium nucleatum en%, et espèces de Veillonella% Un homme âgé de neuf ans en bonne santé avec une blessure à poings serrés a développé le groupe CDC NO-, ainsi que des espèces aérobies et anaérobies. Des espèces de Candida ont été trouvées dans% des plaies

Tableau View largeTélécharger des microorganismes aérobies et anaérobies isolés chez des patients présentant des lésions oculaires humaines infectéesTable View largeTélécharger DiapositivesDans les abcès humains infectés par des piqûres d’occlusion humaine, des microorganismes anaérobies et anaérobies sont restés les principaux isolats, avec des fréquences similaires de S anginosus% et S aureus%, comme avec d’autres infections de plaies Cependant, certains genres sont apparus plus fréquemment dans les abcès, y compris Eikenella%, Fusobacterium% et Prevotella% Comparées aux morsures occlusionnelles, les blessures à poings serrés ont des proportions comparables de E corrodens% vs%, Staphylococcus% vs%, et Streptococcus% vs% mais de plus petites proportions de Fusobacterium% vs%, Peptostreptococcus% vs% et Candida% vs% Vingt-trois patients ont également reçu des échantillons de plaies envoyés aux laboratoires locaux de microbiologie. les cultures envoyées à la médiane du laboratoire de référence; fourchette, – Deux% de ces cultures n’ont donné aucune croissance Les prévalences de toutes les espèces sauf les viridans streptocoques%, S aureus%, autres espèces Staphylococcus%, S pyogenes%, Haemophilus espèces%, espèces Corynebacterium%, espèces Bacteroides% et espèces Peptostreptococcus% Les tests de sensibilité aux antimicrobiens ont été menés sur un échantillon des souches les plus fréquemment isolées: pénicilline, acide amoxicilline-acide clavulanique, doxycycline, érythromycine, ciprofloxacine et moxifloxacine. L’acide amoxicilline-clavulanique et la moxifloxacine ont démontré la meilleure activité. contre S aureus, espèce Prevotella et espèces Veillonella habituellement liées à la production de β-lactamase. La doxycycline a une activité relativement faible contre les streptocoques et E corrodens. L’érythromycine a également une activité extrêmement faible contre E corrodens et est relativement inactive contre de nombreux autres genres.

Tableau View largeTélécharger la sensibilité antibactérienne des isolats bactériens communs des piqûres humaines infectéesTable View largeTélécharger la sensibilité antibactérienne des isolats bactériens communs des piqûres humaines infectéesTous les 27 patients% ont été hospitalisés et ont d’abord été traités avec des antibiotiques intraveineux pour une durée médiane de plusieurs jours. avec des poings serrés qu’avec des piqûres occlusales ont été admis à l’hôpital% vs%, la durée médiane d’hospitalisation étant similaire dans les deux groupes vs jours Huit patients% ont reçu une dose intraveineuse d’antibiotiques suivie d’antibiotiques oraux, et les patients% ont reçu seulement orale antibiotiques Les régimes de monothérapie intraveineuse pour les patients hospitalisés comprenaient des patients traités par l’ampicilline-sulbactam, des patients recevant la pipéracilline-tazobactam, des patients recevant de l’acide ticarcilline-clavulanique et des patients recevant la céfazoline, ainsi que des patients traités par clindamycine et lévofloxacine. L’ampicilline-sulbactam et la clindamycine, l’acide ticarcilline-clavulanique et la céfazoline, la pénicilline et la céfazoline, et la vancomycine et le métronidazole. L’ampicilline-sulbactam était le schéma parentéral unidose le plus courant précédant les patients traités par voie orale. Les schémas oraux incluaient l’acide amoxicilline-clavulanique patients atteints de céphalexine et de pénicilline, et les patients traités par la lévofloxacine et la ciprofloxacine

Discussion

Un patient a développé le groupe CDC NO-, également appelé «Bordetella holmesii», une bactérie gram-négative reconnue pour provoquer une bactériémie, en particulier chez les patients immunocompromis. Aucune des infections rapportées n’était le résultat d’une morsure humaine. Les patients avec des blessures à poings serrés constituaient la majorité des patients de cette étude. Les différences notables entre les patients avec des blessures à poings serrés et ceux qui avaient des piqûres occlusales étaient les suivantes: avec des blessures à poings fermés étaient des hommes; ils ont eu une période de latence plus longue, un temps plus long entre la blessure et la présentation, et des taux d’hospitalisation plus élevés; et ils étaient moins fréquemment infectés par les espèces Fusobacterium, Peptostreptococcus et Candida. Les infections les plus sévères peuvent avoir été surreprésentées dans notre étude, parce que nous avons seulement inclus des patients se présentant aux urgences, contrairement aux autres consultations externes. Bien qu’il semble plus important de comprendre la microbiologie associée aux infections les plus graves De plus, comme ces infections étaient relativement rares, notre population d’étude représente sans aucun doute un échantillon de commodité, et donc un certain biais de sélection pourrait exister. La sensibilité aux antimicrobiens n’était qu’un sous-ensemble de toutes les souches obtenues. Plusieurs observations suggèrent que le transport des échantillons et les méthodes microbiologiques utilisées dans cette étude étaient optimaux. Le nombre moyen d’isolats cultivés par échantillon était le double de celui des laboratoires locaux. corr odens, et les anaérobies étaient parmi les isolats les plus communs dans cette étude, mais ils étaient rarement isolés dans les laboratoires locaux. Si des méthodes d’isolement similaires ne sont pas employées dans les laboratoires locaux de microbiologie, les cliniciens devraient considérer ces pathogènes comme présents, même s’ils ne sont pas Puisque des essais comparatifs randomisés et comparatifs sur les antibiotiques n’existent pas pour les infections par piqûre humaine, la thérapie empirique doit être orientée par la connaissance de la bactériologie associée, de la pathogénicité de l’organisme et de la sensibilité antimicrobienne des pathogènes prévus. Nos résultats indiquent qu’un traitement antimicrobien empirique devrait dirigées contre S anginosus, S aureus, E corrodens et les organismes anaérobies oraux Les espèces Enterobacteriaceae et Pseudomonas ont été peu cultivées, et par conséquent, les régimes ayant une activité antimicrobienne contre ces organismes sembleraient généralement inutiles. Nous avons examiné la susceptibilité antimicrobienne de l’échantillon. isolats qui comprenaient le tableau pathogène de la morsure humaine le plus commun Nos résultats étaient généralement en accord avec ceux des études précédentes qui décrivent l’activité antibiotique contre une collection mélangée d’isolats récupérés de plaies de morsures humaines, de chiens et de chats La pénicilline G Cependant, l’augmentation des taux de résistance à la pénicilline G, en particulier chez les anaérobies buccales productrices de β-lactamase, a fait de la clindamycine ou des antibiotiques combinant des β-lactamines et des β-lactamases. les médicaments de choix pour ces infections Nous avons également constaté que de nombreuses espèces isolées de piqûres humaines infectées, y compris>% de Prevotella et>% d’espèces de Staphylococcus, étaient des producteurs de β-lactamases. clindamycine Nous avons constaté que l’érythromycine avait une activité extrêmement faible contre E corrodens et de nombreux autres agents pathogènes communs Antist Les pénicillines aphylococciques et les céphalosporines de première génération – médicaments souvent utilisés pour traiter les infections cutanées et des tissus mous principalement dues à S aureus et S pyogenes – sont également relativement inertes contre E corrodens. La résistance au métronidazole et la plupart des aminoglycosides sont également observées chez E corrodens [ Nous avons découvert que les antibiotiques combinés β-lactamines / inhibiteurs de la β-lactamase, tels que l’acide amoxicilline-clavulanique et les fluoroquinolones à activité anaérobie accrue, tels que la moxifloxacine, sont très actifs contre les pathogènes majeurs aérobies et anaérobies chez les humains. les données sur l’utilisation des fluoroquinolones à activité anaérobique accrue pour les infections de la peau et des tissus mous sont limitées et des essais cliniques sont en cours. D’autres antimicrobiens qui semblent posséder une activité adéquate comprennent la céfoxitine et les carbapénèmes. être utilisé, comme la clindamycine plus pénicilline, un deuxième ou troisième génération phalosporine, ou fluoroquinolone Ces mêmes schémas thérapeutiques sont recommandés comme traitement d’attente pour prévenir l’infection clinique de ces plaies humaines infectées à haut risque, bien que les données disponibles ne suffisent pas à confirmer l’efficacité de cette pratique .

Membres du groupe d’étude sur l’infection par les morsures d’urine de la médecine d’urgence

David A Talan, Fredrick M Abrahamian, Gregory J Moran, et Jonah O Tan Olive View-Université de Californie au Los Angeles Medical Center, Sylmar, CA; Ellie J C Goldstein et Diane M Citron R M Alden Laboratoire de recherche, Santa Monica, CA; Michelle H Biros Centre médical du comté de Hennepin, Minneapolis, MN; Hôpital William K Chiang Bellevue, New York, NY; Hôpital méthodiste Carey D Chisholm, Indianapolis, IN; Marco Coppola Scott & amp; White Memorial Hospital, Temple, TX; Centre médical régional de Philip A Giordano Orlando, Orlando, FL; Fred P Harchelroad, Hôpital général Jr Allegheny, Pittsburgh, PA; B Bryan Jordan Bridgeport Hospital, Bridgeport, CT; David J Karras, Temple University Medical Center, Philadelphie, PA; Centre médical Mark T Steele Truman, Kansas City, MO; D Centre médical Matthew Sullivan Carolinas, Charlotte, Caroline du Nord; et Brian R Tiffany Centre Médical Maricopa, Phoenix, AZOlive View – Université de Californie au Los Angeles Medical Center, Centre Médical Hennepin County, Hôpital Bellevue, Centre Médical Régional Orlando, Centre Médical Temple University, Centre Médical Truman, Centre Médical Carolinas, et Maricopa Les centres médicaux sont des services d’urgence participants d’EMERGEncy ID NET, un réseau sentinelle basé sur un service d’urgence soutenu par les Centres de prévention et de contrôle des maladies pour la recherche sur les infections émergentes

Remerciements

Nous sommes redevables aux professeurs, aux résidents et au personnel infirmier des services d’urgence participants, ainsi qu’à Kerin Tyrrell, Yumi A Warren, Helen T. Fernandez, Vreni Merriam, Glenn Tillotson et Kathleen Gravelle pour leur aide