Oxygénothérapie dans la grippe porcine

Une étude publiée aujourd’hui dans le Journal de l’American Medical Association a examiné les résultats des personnes souffrant de graves complications respiratoires de la grippe porcine qui ont nécessité un traitement spécifique pour oxygéner leur sang.

L’étude portait sur toutes les personnes atteintes du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) associées à la grippe porcine dans les unités de soins intensifs d’Australie et de Nouvelle-Zélande pendant la saison de la grippe hivernale. Les patients ont reçu une oxygénation membranaire extracorporelle (ECMO). Cela implique de pomper le sang d’un patient à travers une machine qui l’oxygène et élimine le dioxyde de carbone avant de le pomper dans le corps.

À la fin de l’étude, 71% des patients avaient été libérés des soins intensifs, 9% étaient encore en soins intensifs et environ un cinquième est décédé (21%). Les chercheurs disent que c’est un taux de mortalité relativement faible compte tenu de la gravité de leur état et de l’intensité du traitement par l’ECMO.

De telles études sont utiles à des fins de planification. Les chercheurs estiment que l’UE pourrait devoir fournir de l’ECMO à environ 1 300 patients pendant cette saison hivernale.

Points clés

Cette étude a porté sur les caractéristiques et les résultats de 68 patients des unités de soins intensifs en Australie et en Nouvelle-Zélande qui ont reçu un ECMO pour un SDRA associé à une grippe porcine confirmée ou suspectée entre juin et août 2009 (saison de la grippe hivernale).

Cela représentait 2,6 personnes sur un million dans la population qui avaient besoin d’ECMO pour le SDRA associé à la grippe porcine confirmée ou suspectée, comparé à 0,15 cas par million lors de la saison précédente. La proportion de personnes atteintes de la grippe porcine nécessitant ECMO n’a pas été calculée.

Sur la base de ces chiffres, les auteurs de l’étude ont prédit que l’UE pourrait devoir fournir un ECMO à environ 1 300 patients au cours de la prochaine saison de la grippe hivernale.

Les patients qui avaient besoin d’ECMO étaient principalement de jeunes adultes (âge moyen [médian] de 34,4 ans), avec seulement trois enfants âgés de moins de 15 ans et aucun patient âgé nécessitant un ECMO. Environ la moitié des patients étaient obèses, 28% avaient de l’asthme, 15% avaient du diabète et 15% étaient enceintes ou avaient accouché récemment.

En moyenne, l’ECMO a continué pendant 10 jours (médiane), la durée médiane d’admission aux soins intensifs était de 27 jours et la durée médiane d’admission à l’hôpital était de 39 jours.

La plupart des patients ont survécu au traitement par ECMO. À la fin de l’étude en septembre 2009, 21% des patients ayant reçu l’ECMO étaient décédés, 3% recevaient encore de l’ECMO, 6% étaient encore en réanimation mais ne recevaient plus d’ECMO, 24% avaient été sortis de l’USI mais restaient à l’hôpital et 47% avaient été libérés de l’hôpital.

Bien que certains patients n’aient pas encore reçu leur congé de l’hôpital, les décès après avoir été retirés de l’ECMO ou après la sortie de l’unité de soins intensifs étaient rares, de sorte que le taux de mortalité ne devrait pas changer considérablement.

Parce que l’étude était une série de cas qui n’a pas de groupe témoin, nous ne savons pas comment l’ECMO se compare à d’autres traitements. Dans la plupart des cas, une ventilation mécanique et d’autres méthodes ont été essayées chez ces patients, de sorte que l’ECMO est probablement l’une des rares options de traitement restantes.

L’étude n’a pas évalué les résultats à long terme.

D’où vient l’histoire?

Cette étude a été réalisée par les investigateurs de l’influenza de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande sur l’oxygène par membrane extracorporelle (ANZ ECMO). Les sources de financement de l’étude n’ont pas été déclarées. L’étude a été publiée dans le Journal of American Medical Association (JAMA).

Quel genre d’étude scientifique était-ce?

Cette série de cas a analysé les résultats de patients souffrant d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) associé à la grippe porcine, qui avaient été traités par oxygénation membranaire extracorporelle (ECMO). L’étude a porté sur les patients des unités de soins intensifs (USI) en Australie et en Nouvelle-Zélande pendant la saison de la grippe hivernale.

Le SDRA est une complication grave pouvant survenir chez les personnes atteintes de la grippe. Il se produit lorsque l’intérieur des poumons devient enflammé, ce qui entraîne des difficultés à faire entrer l’oxygène dans la circulation sanguine et le gaspillage de dioxyde de carbone. La condition peut être fatale et exige généralement que le patient ait une ventilation mécanique (comme un ventilateur) jusqu’à ce que leur état s’améliore. L’ECMO est une méthode alternative qui peut être utilisée si la ventilation mécanique ne fonctionne pas cruralgie. Il s’agit de pomper le sang du patient à travers une machine qui oxygène le sang et élimine le dioxyde de carbone avant de le pomper dans le corps du patient.

Les chercheurs ont contacté les 187 USI en Australie et en Nouvelle-Zélande pour identifier tous les patients ayant reçu un ECMO pour un SDRA associé à une grippe porcine fortement suspecte ou confirmée entre juin et août 2009. Enfants et adultes inclus, mais pas les nouveau-nés. La recherche a trouvé 68 patients qui avaient reçu ECMO dans 15 unités de soins intensifs au cours de cette période. De plus, des patients des mêmes unités de soins intensifs qui avaient confirmé la grippe A mais qui n’avaient pas reçu d’ECMO ont été identifiés. Tous les patients ont été suivis jusqu’au 7 septembre 2009 pour déterminer leurs résultats. Les chercheurs ont ensuite calculé la proportion de personnes ayant reçu l’ECMO, les caractéristiques de ces patients et leurs résultats.

Quels ont été les résultats de l’étude?

Lorsque les chercheurs ont divisé le nombre de personnes ayant reçu l’ECMO pour un SDRA grippal sévère (68 personnes) par le nombre de personnes dans la population générale, cela représentait 2,6 personnes par million qui avaient besoin d’ECMO pour une grippe porcine confirmée ou suspectée.

Parmi ceux-ci, environ 78% (53 patients) ont été confirmés comme ayant la grippe porcine (grippe A (H1N1)); environ 12% ont été confirmés comme ayant la grippe A mais le sous-type n’a pas été confirmé; et les 10% restants avaient ressenti des symptômes de maladie pseudo-grippale avant de développer un SDRA et étaient suspectés de contracter la grippe porcine. Dans les mêmes unités de soins intensifs, 133 personnes ayant une grippe porcine suspectée ou confirmée ont reçu une ventilation mécanique, mais pas d’ECMO.

Les patients recevant l’ECMO étaient âgés de 34,4 ans en moyenne (médiane); trois des patients étaient des enfants (de moins de 15 ans) et aucun n’avait plus de 65 ans. Presque tous (97%) des patients nécessitant un ECMO remplissaient les critères de pneumonie. Il y avait une proportion égale d’hommes et de femmes. Outre la grippe porcine présumée ou confirmée, la moitié de ces patients étaient obèses (IMC> 30), 28% avaient de l’asthme et 15% avaient le diabète. Six patients (9%) étaient enceintes et quatre patients (6%) avaient récemment accouché. Plus du quart (28%) ont également eu une infection bactérienne secondaire à leur entrée à l’hôpital.

Le délai moyen (médian) entre le début des symptômes pseudo-grippaux et l’admission aux soins intensifs était de cinq jours, et il s’est écoulé en moyenne neuf jours entre l’apparition des symptômes et l’ECMO. L’oseltamivir (Tamiflu) a été utilisé chez 94% des patients. Les patients présentaient une insuffisance respiratoire sévère qui persistait même s’ils avaient reçu une ventilation mécanique pendant deux jours en moyenne. La plupart des patients (81%) avaient également reçu au moins un autre traitement pour leur SDRA avant de commencer l’ECMO.

ECMO a été donné pour une moyenne (médiane) de 10 jours (allant de sept à 15 jours).

Au cours de l’étude, 21% des patients sous ECMO sont décédés (14 sur 68 patients). À la fin de l’étude, 9% des patients (six patients) étaient encore à l’USI, y compris deux patients (3%) qui recevaient encore de l’ECMO. Quarante-huit (71%) des patients avaient été libérés avec succès de l’USI. Parmi ces 48 patients, 32 avaient également été sortis de l’hôpital et 16 sont restés dans un service non-USI de l’hôpital.

Quelles interprétations les chercheurs ont-ils tirées de ces résultats?

Les chercheurs ont conclu qu’un tiers des patients des USI atteints de SDRA lié à la grippe porcine avaient reçu de l’ECMO en Australie et en Nouvelle-Zélande de juin à août 2009. Ces personnes étaient principalement de jeunes adultes dont les taux d’oxygène dans le sang étaient très bas. Environ un cinquième de ces patients sont décédés et les auteurs rapportent que ces taux de mortalité sont faibles en raison de la gravité de leur état et de l’intensité du traitement.

Que fait le NHS Knowledge Service de cette étude?

Cette étude a donné une idée de la fréquence à laquelle l’ECMO pourrait être nécessaire pour les cas de SDRA associés à la grippe porcine. Les points forts de l’étude sont le fait que ces patients sont susceptibles de représenter tous les patients ayant reçu l’ECMO en Australie et en Nouvelle-Zélande durant la période d’étude, il est donc peu probable que les patients aient été biaisés dans la sélection des patients.

Ces chiffres sont utiles pour la planification. À l’aide de ces résultats, les chercheurs estiment que l’Union européenne pourrait devoir fournir l’ECMO à environ 1 300 patients au cours de la prochaine saison hivernale.

L’étude a certaines limites, que les auteurs reconnaissent:

L’étude a recueilli des données rétrospectivement, ce qui peut réduire l’exactitude des résultats. Cependant, les chercheurs ont essayé de contrer cela en utilisant des formulaires de collecte de données standardisés et des définitions pour diverses conditions, et ont formé des coordinateurs de recherche.

Seulement 78% des patients avaient la grippe porcine confirmée. Les autres étaient également très susceptibles d’avoir la grippe porcine, car ils présentaient des symptômes pseudo-grippaux ou une grippe A confirmée à un moment où la grippe porcine était la principale souche de la grippe en circulation.

En tant que série de cas, l’étude ne comportait pas de groupe témoin, et il n’est donc pas possible de savoir ce qui serait arrivé aux patients s’ils n’avaient pas reçu d’ECMO. Cependant, la gravité de leur maladie aurait rendu contraire à l’éthique de ne pas fournir ce qui était considéré comme le traitement le plus approprié.

Afin de publier l’étude à temps pour la saison hivernale de l’hémisphère nord, l’étude a été achevée en septembre, avant que tous les patients aient quitté l’hôpital. Les résultats des patients restant à l’hôpital ne sont donc pas connus, et le taux de mortalité pourrait en fait être supérieur à celui estimé. Cependant, les auteurs notent que la plupart des patients avaient été sevrés de l’ECMO ou avaient quitté l’unité de soins intensifs, et les décès après ce stade chez d’autres patients étaient rares. L’étude n’a également pas été en mesure d’examiner les résultats à long terme de ces patients, par exemple, dans quelle mesure leurs poumons ont continué à fonctionner.

L’étude n’offre pas une estimation de la proportion de personnes souffrant de la grippe porcine qui nécessitera l’ECMO, car il aurait été difficile de déterminer exactement combien de personnes avaient la grippe porcine dans l’ensemble de la population pendant la période de l’étude.