Médecins payeurs: conseils sur les cas

Dans certains paramètres juridiques, une pharmacie peut effectuer des paiements aux médecins. Par exemple, si la pharmacie et le médecin concluent une entente de directeur médical légitime, la pharmacie peut effectuer des paiements au médecin. De même, si un médecin fournit des services d’éducation de bonne foi à la pharmacie, la pharmacie peut alors verser une compensation au médecin pour la juste valeur marchande («JVM»). En concluant ce type de contrat avec des médecins, la pharmacie doit éviter de violer la loi anti-pots-de-vin Medicare (& AKS & quot;) et la loi fédérale sur l’auto-référence Stark (& Stark & ​​quot;).

AKS – C’est un crime pour une pharmacie de donner quelque chose de valeur à une personne / entité en échange de (1.) la personne / entité référant un patient   (couverts par un programme gouvernemental de soins de santé tels que Medicare, Medicare Advantage, Medicaid et TRICARE) à la pharmacie, ou (2) en organisant le renvoi d’un patient (couvert par un programme gouvernemental de soins de santé) à la pharmacie, ou ( i3.) recommander l’achat ou la location d’un produit / service couvert par un programme gouvernemental de soins de santé.

Parce que l’AKS est si vaste, le Bureau de l’inspecteur général (OIG) a publié un certain nombre de «ports sûrs». Un refuge est une situation de fait hypothétique dans laquelle, si un arrangement entre dans la situation factuelle hypothétique, alors, en droit, l’arrangement ne viole pas l’AKS. Si un arrangement ne tombe pas dans un port sûr, cela ne signifie pas que l’arrangement viole l’AKS; plutôt, cela signifie que l’arrangement doit être examiné de près sous (1.) le langage de l’AKS, (2.) d’autres orientations publiées par le BIG, et (3.) des décisions de justice interprétant l’AKS. Un certain nombre de tribunaux ont énuméré le test «un objectif», & quot; qui stipule que si & ldquo; un but & quot; derrière un paiement est d’influencer les renvois, alors l’AKS est violé nonobstant le fait que le but principal du paiement est de payer pour des services légitimes. La sphère de sécurité qui s’applique aux paiements aux médecins est la sphère de sécurité des services personnels et des contrats de gestion («safe harbor harbor» de la PSMC).

Parmi les autres exigences de la sphère de sécurité de la CPSP, (1) les parties doivent conclure un contrat écrit d’une durée d’au moins un an; (2.) l’indemnité doit être fixée un an à l’avance (par exemple, 18 000 $ au cours des 12 prochains mois, ou 1 500 $ par mois); et (3.) la compensation doit être l’équivalent JVM des services rendus.

Stark & ​​ndash; Une pharmacie peut être soumise à des sanctions civiles pécuniaires (& ldquo; CMP &) si (1.) la pharmacie a une relation financière avec un médecin (compensation ou arrangement de propriété) et (2.) le médecin réfère les patients Medicare et Medicaid à la pharmacie . Il existe un certain nombre d’exceptions à Stark, y compris l’exception Personal Services. Cette exception Stark dit essentiellement la même chose que la zone de refuge du PSMC à l’AKS.

Maintenant parlons des 2 cas. Dans le premier cas, un grand jury fédéral dans le Connecticut a inculpé Jeffrey Pearlman, un ancien directeur des ventes pour Insys Therapeutics, Inc. Selon une déclaration du ministère de la Justice (DOJ & quot;), M. Pearlman aurait utilisé des événements éducatifs faux comme & ldquo ;. ; couverture & rdquo; pour payer des pots-de-vin aux médecins en échange de leurs prescriptions accrues de Subsys, une version de pulvérisation du fentanyl opioïde.

Le DOJ allègue que M. Pearlman et les représentants des ventes Insys arrangé sham & ldquo; programmes de conférencier, & quot; qui ont été facturés comme des rassemblements de médecins pour les éduquer sur Subsys. En réalité, selon le DOJ, les événements – habituellement tenue dans les restaurants haut de gamme – La plupart étaient des amis et des collègues qui n’avaient pas la capacité de prescrire le médicament, et il n’y avait aucun élément éducatif. Selon le DOJ, les haut-parleurs & quot; étaient des médecins qui recevaient des honoraires allant de 1 000 $ à plusieurs milliers de dollars pour assister aux dîners. L’acte d’accusation dit que ces paiements étaient des pots-de-vin aux orateurs qui prescrivaient de grandes quantités de Subsys et encourageaient ces [médecins] à continuer à prescrire Subsys à l’avenir. & Quot; Selon l’acte d’accusation, un & ldquo; orateur & rdquo; a été payé environ 83 500 $ afin d’inciter plus de prescriptions de Subsys par rapport à des produits similaires (concurrents).

Dans le second cas, University Behavioral Health d’El Paso, LLC (& UBH & quot;) a accepté de payer 860 000 $ au gouvernement fédéral pour régler les allégations de violations de la False Claims Act (& FCA &) sur le paiement des pots-de-vin à un médecin. UBH a accepté de régler après que le DOJ a allégué que UBH avait violé l’AKS et Stark en payant indûment un médecin qui a fait des renvois à UBH pendant une période de trois ans. Selon le DOJ, les réclamations soumises par UBH à Medicare ont été «entachées par le versement de pots-de-vin à un médecin sous le couvert d’un contrat de services professionnels, en échange de la référence des patients à UBH». Le médecin aurait reçu des paiements supérieurs à la juste valeur marchande ou pour des services non rendus. En annonçant le règlement, le DOJ a déclaré: «La loi fédérale, y compris la loi anti-Kickback et la loi Stark, vise à garantir que les services remboursables par les programmes fédéraux de soins de santé soient basés sur l’intérêt supérieur des patients plutôt que sur leurs intérêts financiers personnels. médecins traitants. & rdquo;

Voici les & ldquo; plats à emporter & rdquo; de ces 2 cas pour la pharmacie:

Avant que la pharmacie offre & quot; n’importe quoi de valeur & quot; à un médecin, la pharmacie doit consulter un avocat de la santé pour s’assurer que l’arrangement ne viole pas l’AKS ou Stark. Si un arrangement avec un médecin viole l’AKS, alors il viole probablement aussi Stark … et vice versa.

& ldquo; Tout ce qui a de la valeur & rdquo; peut être un paiement d’argent, il peut s’agir d’un voyage, il peut s’agir d’un ensemble de clubs de golf, et il peut être aux premières loges d’un concert de Springsteen. & ldquo; Tout ce qui a de la valeur & rdquo; peut inclure les services d’une pharmacie pour le médecin que le médecin devrait normalement exécuter lui-même. En effectuant ces types de services pour le médecin, la pharmacie économise l’argent du médecin. ces économies constituent la valeur « & quot; au médecin.

Il est permis à une pharmacie de conclure une entente de directeur médical (MDA) avec un médecin qui réfère également les patients de Medicare à la pharmacie. Le MDA doit se conformer à la sphère de sécurité de la CPSP et à l’exception de Stark Personal Services. Parmi les autres exigences, (1) le MDA doit être écrit et avoir une durée d’au moins un an, (2) le médecin doit rendre des services de valeur (non «confectionnés») à la pharmacie, (3.) l’indemnité payée par la pharmacie au médecin doit être fixée un an à l’avance, et (4) l’indemnité doit être l’équivalent JVM des services du médecin. Si la MDA ne répond pas à ces exigences, la pharmacie et le médecin seront probablement en violation de l’AKS et de Stark.

Si une pharmacie doit payer un médecin pour mettre sur un programme d’éducation, alors il doit passer le test de l’odorat & quot ;, & quot; Plus précisément, le médecin doit être qualifié pour faire la présentation, le médecin doit effectivement faire la présentation, le sujet de la présentation doit être substantiel et opportun, le public doit être en mesure de bénéficier de la présentation, et la rémunération du médecin doit être FMV.

Si une pharmacie soumet une réclamation à Medicare qui découle d’une entente inappropriée avec un médecin (c.-à-d., L’arrangement viole Stark et / ou l’AKS), alors la réclamation est «viciée» et rdquo; et devient une fausse réclamation. Les sanctions en vertu de la FCA peuvent être massives.