Lignes directrices pour la prise en charge de la pneumonie communautaire acquise chez les adultes

British Thoracic Society pour la prise en charge de la pneumonie acquise dans la communauté chez les adultes ont été publiés en décembre 2001 dans Thorax.1 Ils ont été formulés en utilisant des méthodes modernes avec des stratégies de recherche explicites et des critères d’évaluation. Les recommandations sont classées en fonction de la force des preuves à l’appui. Ils couvrent l’évaluation et la gestion de la pneumonie dans la communauté ainsi qu’à l’hôpital. Ils ne couvrent pas le groupe beaucoup plus large de maladies des voies respiratoires inférieures non pneumoniques, y compris les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique, ni les patients atteints de maladies prédisposant comme le cancer ou le sida. Beaucoup de recommandations pratiques restent basées sur les niveaux de preuve les plus bas. Quelles sont les questions importantes qui émergent de ces directives volumineuses pour les soins primaires? Streptococcus pneumoniae demeure le pathogène bactérien le plus commun, mais il manque des études exhaustives récentes d’étiologie au Royaume-Uni. L’étude d’une communauté basée au Royaume-Uni citée ici a trouvé S pneumoniae dans 36 % Cependant, cette étude date de 1987 et des études plus récentes dans le reste de l’Europe montrent que les mycoplasmes et la chlamydia causent chacun environ 10 % Les omnipraticiens britanniques prennent la plupart de leurs décisions de prise en charge sans accès aux radiographies thoraciques, mais le diagnostic clinique de pneumonie est inexact 3, et l’agent étiologique causant la pneumonie ne peut pas être prédit de façon fiable à partir des caractéristiques cliniques. Les symptômes typiques et les signes de pneumonie peuvent être moins importants chez les patients âgés, chez qui des caractéristiques non spécifiques telles que la confusion mentale peuvent être plus importantes. L’évaluation des maladies respiratoires aiguës devrait inclure l’enregistrement de la température, du pouls, de la tension artérielle et, surtout, de la fréquence respiratoire. Une augmentation de la fréquence respiratoire s’est avérée être l’un des indicateurs les plus importants de la sévérité de la maladie dans l’analyse univariée et multivariée dans tous les groupes d’âge. Chez les personnes âgées, une vérification formelle de l’état mental est conseillée et les directives recommandent l’utilisation du score abrégé4. Une règle de prédiction pour l’identification des patients à faible risque basée sur ces critères cliniques simples a été formellement validée et testée. essai d’intervention utilisant un groupe de contrôle rétrospectif aux États-Unis sans preuve de résultats plus faibles. 5,6En plus de l’âge et de la présence ou l’absence de maladie coexistante, les lignes directrices identifient quatre caractéristiques pronostiques défavorables: confusion &#x02014, défini comme une abréviation score au test mental de huit ou moins; concentration d’urée dans le sang supérieure à 7 mmol / l; fréquence respiratoire supérieure à 30 / min; et tension artérielle inférieure à 90   mm   Hg systolique ou 60   mm   Hg diastolique. Trois d’entre eux peuvent être évalués dans la communauté. Les patients de moins de 50 ans qui ne présentent pas de comorbidité et qui ne présentent aucun des principaux effets indésirables ne doivent normalement pas être admis. Mais la plupart des patients que nous voyons avec une pneumonie sont plus de 50 ans et beaucoup ont une comorbidité. Ici, nous avons besoin de retomber sur le jugement clinique, aidé par l’oxymétrie de pouls si disponible — un oxygène saturé inférieur à 92 % indique une maladie grave et le besoin d’oxygène. Les lignes directrices recommandent une plus grande disponibilité de l’oxymétrie de pouls dans les soins primaires. Un examen clinique est recommandé dans les 48 heures pour les patients à faible risque traités à la maison, tandis que ceux avec l’un des traits négatifs identifiés nécessitent un examen plus fréquent.Les radiographies thoraciques sont recommandées pour les patients qui ne s’améliorent pas dans les 48 heures. Les coopératives et les pratiques qui peuvent organiser une révision clinique structurée au début par des infirmières ou des médecins peuvent être en mesure de traiter une proportion plus élevée de patients en toute sécurité à la maison. Les radiographies thoraciques, les cultures d’expectorations, la sérologie pour les agents pathogènes atypiques ne sont pas nécessaires en routine pour les patients traités dans la communauté, mais peuvent être utiles pour les patients qui tardent à répondre mais ne nécessitent pas d’admission. Le traitement antibiotique dans la communauté n’est pas surprenant, mais nous devrions nous rappeler d’utiliser des doses généreuses. L’antibiotique recommandé est l’amoxicilline (500 mg à 1 g, trois fois par jour), les premières alternatives étant l’érythromycine (500 mg quatre fois par jour) ou la clarithromycine (500 mg deux fois par jour). La clarithromycine provoque moins de troubles gastriques que l’érythromycine et est administrée deux fois par jour, mais coûte considérablement plus cher. La ciprofloxacine, avec une activité peu fiable contre le pneumocoque, n’est pas un bon choix pour le traitement de la pneumonie. Le traitement est recommandé pendant sept jours pour une pneumonie non sévère traitée à domicile, avec des cycles plus longs de 14 à 21 jours pour les infections sévères ou causées par des pathogènes atypiques, des légionelles, des staphylocoques ou des bacilles entériques gram négatifs. un agent de premier choix &#x02014, les taux de résistance aux pneumocoques sont plus faibles que pour la pénicilline ou l’érythromycine, et la tétracycline est active contre les pathogènes atypiques. Les raisons invoquées pour ne pas recommander la tétracycline se limitent aux problèmes liés à l’innocuité pendant la grossesse et au fait que leur utilisation nécessiterait un changement majeur dans les pratiques de prescription actuelles des omnipraticiens. . . et limiterait donc le respect des recommandations. ” Cette affirmation non référencée mais probablement justifiée est un exemple intéressant de réticence (supposée) de la part des médecins à modifier leur pratique influençant une recommandation de traitement clé. La base de données probantes rares sous la forme d’essais randomisés directement applicables d’antibiotiques dans la prise en charge de la pneumonie acquise dans la communauté est également intéressante. Seuls 16 articles acceptables ont été identifiés pour la période 1981-99. Ces directives constituent un travail approfondi et précieux. Une des quelques déclarations avec un “ A + ” Selon cette évaluation, notre politique actuelle de vaccination antipneumococcique des patients dans les groupes à risque élevé est sans preuve de bénéfice7. Une telle ouverture au sujet de la base scientifique de notre pratique est un bond en avant.