Les tests de libération de l’interféron-γ améliorent le diagnostic de la tuberculose et de la mycobactériose non tuberculeuse chez les enfants dans un pays à faible incidence de tuberculose

Contexte Diagnostic de la tuberculose infantile La tuberculose est un défi Le test cutané tuberculinique largement utilisé peut produire des résultats positifs en raison de la réactivité croisée avec des mycobactéries non tuberculeuses ou le bacille Calmette-Guérin, entraînant un traitement inutile Deux tests de libération d’interféron-γ récemment développés précision diagnostique pour la tuberculose active chez les adultes; Les données pédiatriques sont limitées, en particulier dans les régions à faible incidence de TB Nous avons évalué l’exactitude diagnostique des TLIG pour la TB chez les enfants dans une zone à faible incidence de TBMéthodes. Dans une étude hospitalière, l’exactitude diagnostique du TCT et des TLIG SPOT-TB [T-SPOT; Oxford Immunotec] et QuantiFERON-TB Gold In-Tube [QFT-IT; Cellestis] ont été évalués dans une cohorte d’enfants âge médian, mois; les enfants atteints de tuberculose bactériologiquement confirmée ont été comparés aux enfants non tuberculeux avec une lymphadénite mycobactérienne non tuberculeuse confirmée bactériologiquement et avec d’autres infections respiratoires non mycobactériennes. Résultats La spécificité de TB de QFT-IT était%% intervalle de confiance [IC],% -%, et la spécificité de T -SPOT était% IC%,% -%, les deux étaient considérablement plus élevés que la spécificité de TST%; % CI,% -% La spécificité du TCT était% IC%,% -% chez les enfants atteints de lymphadénite mycobactérienne non tuberculeuse et était% IC%,% -% chez les enfants avec d’autres infections respiratoires non mycobactériennes La sensibilité à la fois QFT-IT et T-SPOT était%% CI,% -%, et la sensibilité du TCT était%% CI,% -% L’accord entre les TLIG était% κ =; % des TLIG ont montré des résultats indéterminésConclusions Les deux TLIG ont montré une valeur diagnostique élevée dans la tuberculose bactérienne confirmée chez l’enfant Leur avantage dans cette étude, en plus du TCT, était la capacité de distinguer les résultats positifs du TCT causés par une mycobactériose non tuberculeuse, réduisant ainsi le surdiagnostic. de la tuberculose et guidant la gestion clinique

Le diagnostic de tuberculose tuberculeuse infantile est compliqué par une présentation clinique et radiologique non spécifique et une confirmation bactériologique chez la minorité d’enfants La spécificité du TCT tuberculinique est faible, en raison de réactions croisées avec le bacille Calmette-Guérin BCG ou infection par des mycobactéries non tuberculeuses NTM En Allemagne, la vaccination de routine BCG a été interrompue en; par conséquent, la réactivité croisée du BCG ne joue qu’un rôle chez les enfants immigrés Bien qu’une diminution continue de la TB soit évidente dans les pays à faible incidence, il y a une augmentation apparente de l’infection par les MNT dans ces pays. Les enfants d’Europe centrale sont Mycobacterium avium, qui cause principalement la lymphadénite cervicale Une nouvelle approche de l’immunodiagnostic de la TB a récemment été introduite qui utilise des tests de libération d’IFN-γ IGRA, qui mesurent la libération d’IFN-γ de cellules T sensibilisées après stimulation avec des antigènes spécifiques de la cible antigénique précocement sécrétée par Mycobacterium tuberculosis [ESAT-] et de la protéine filtrée de culture [CFP-]; le QuantiFERON-TB Gold In-Tube [QFT-IT; Cellestis] incorpore également la TB Deux IGRA sont disponibles dans le commerce: le SPOT-TB T-SPOT à base de PBMC; Oxford Immunotec, qui est un dosage immuno-enzymatique, et le test QFT-IT à base de sang total, qui est un test ELISA. Le QFT-IT est la dernière génération de tests QuantiFERON dans laquelle les tubes de prélèvement contiennent les antigènes de stimulation. sont codées dans la région de différence du génome de M tuberculosis, qui est supprimée de toutes les souches de BCG, et la plupart des espèces NTM, à l’exception de Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum, Mycobacterium flavescens et Mycobacterium szulgai. pour M tuberculosis Des données récentes sur l’utilisation des TLIG pour le diagnostic de TB active démontrent des sensibilités similaires à celles du TST, avec des valeurs allant de% -% pour le test QuantiFERON utilisant principalement le prédécesseur de la version QFT-IT et% -% pour le T-SPOT Des spécificités de% -% et% -% ont été trouvées pour le test QuantiFERON et le T-SPOT, respectivement Chez les patients immunodéprimés, la sensibilité de Les tests semblent supérieurs à la sensibilité du TCT Diagnostic de l’infection tuberculeuse latente L’ITL est difficile en raison de l’absence d’un étalon-or, mais les IGRA semblent être au moins aussi sensibles que le TST, avec une plus grande spécificité. À notre connaissance, seules les études à ce jour ont directement comparé les IGRA disponibles dans le commerce [, -] Au Royaume-Uni, l’Institut national de la santé et de l’excellence clinique NICE a récemment recommandé l’utilisation systématique de TLIG dans le diagnostic de LTBI pour confirmer les résultats positifs du TCT Cette approche n’a pas été validée de manière prospective Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies recommandent l’utilisation de QuantiFERON-TB Gold dans tous les cas où le TCT est indiqué Les deux directives impliquent l’utilisation de TLIG chez les enfants; Cependant, les données sur l’utilisation systématique des TLIG dans les milieux cliniques sont limitées. Nous avons examiné la valeur diagnostique des deux TLIG disponibles dans le commerce comparativement au TCT dans le diagnostic de la TB et nous avons évalué leur capacité à distinguer la TB de la MNT. l’incidence de la tuberculose est faible

Méthodes

Participants Dans cette étude hospitalière, des enfants âgés de quelques mois à plusieurs ont été inclus dans le département de pédiatrie de l’hôpital thoracique de Heckeshorn Berlin en Allemagne pour suspicion de tuberculose, de MNT ou d’autres infections des voies respiratoires. Le protocole d’étude a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital universitaire Charité, Berlin numéro d’étude EA // Les parents ont donné leur consentement éclairé Critères d’éligibilité et groupes d’étude Les enfants étaient admissibles à la participation à l’étude s’ils ont été classés en groupes prédéfinis: groupe A confirmé TB, qui comprenait des enfants avec une tuberculose confirmée par culture et des résultats de radiographie thoracique typiques de la tuberculose; lymphadénite de groupe B NTM, qui comprenait des enfants atteints d’une lymphadénite à MNT confirmée par culture sans radiographies pulmonaires typiques de la tuberculose, sans antécédents d’exposition à la tuberculose, et non vaccinés avec le vaccin BCG; et autres infections des voies respiratoires du groupe C, comprenant des enfants ayant d’autres infections respiratoires non mycobactériennes qui ont bien répondu à un traitement adéquat, sans radiographies thoraciques typiques de la tuberculose, sans antécédents d’exposition à la tuberculose infectieuse et non vaccinées par le BCG. avaient reçu un traitement antituberculeux pendant ⩾ semaines, ceux avec immunosuppression, et ceux avec des données cliniques incomplètes ou des renvois avec une période de transport d’échantillon & gt; Les radiographies pulmonaires ont été examinées par un pneumologue pédiatrique expérimenté. La culture mycobactérienne a été systématiquement obtenue à partir d’échantillons d’expectorations induites et de lésions gastriques. ou des échantillons d’aspiration bronchique Les enfants atteints de lymphadénite extrathoracique ont subi une biopsie par excision; la culture mycobactérienne a été réalisée sur du tissu de biopsie. Le TST a été réalisé par des pédiatres expérimentés, selon les directives nationales standard, en utilisant l’injection intradermique de U de PPD GT; Chiron Behring, avec une bioéquivalence estimée à IU PPD-S L’induration transversale a été lue à h En Allemagne, les valeurs limites d’intervention pour le TST sont basées sur les recommandations de l’American Thoracic Society et des Centers for Disease Control antécédents d’exposition à la TB et facteurs de risque individuels, y compris l’âge et le statut immunitaire Dans cette étude, pour inclure tous les enfants ayant une tuberculose possible, un résultat positif au TCT a été défini comme induration & gt; mm de diamètre La phlébotomie pour IGRAs a été réalisée après que les TSTIGRA aient été effectuées au Département de Microbiologie, Hôpital Chest Heckeshorn, selon les directives du fabricant T-SPOT a été réalisée sur des mL de sang héparinisé Les taches ont été comptées avec une loupe; un résultat de test positif a été défini comme & gt; des taches QFT-IT ont été réalisées sur des mL de sang hépariné ; un résultat de test positif a été défini comme & gt; La réactivité des lymphocytes T IU / mLGeneral a été confirmée par un contrôle mitogène positif phytohémaglutinine pour T-SPOT Les kits QFT-IT utilisés ne contenaient pas de contrôle positif; par conséquent, les résultats ont été classés comme indéterminés pour les deux tests si le contrôle T-SPOT positif a échoué, c’est-à-dire si & lt; t; Méthodes de statistique La concordance entre les IGRA dans les différents groupes a été évaluée en utilisant un pourcentage d’accord et des coefficients κ Sensibilité, spécificité, rapports de vraisemblance RL et valeurs prédictives avec intervalles de confiance pour le TCT. , T-SPOT, et QFT-IT pour chaque test séparément et pour T-SPOT et QFT-IT en combinaison ont été calculés pour les enfants atteints de TB groupe A par rapport aux enfants TB sans groupes B et C Le test de McNemar a été utilisé pour comparer sensibilité et spécificité groupsLRs ont été définis comme des ratios des probabilités; LR a été calculé comme sensibilité / spécificité, et LR négatif a été calculé comme – sensibilité / spécificité Pour permettre le calcul de LR dans les cas où la sensibilité ou la spécificité était divisée par zéro, nous avons classé l’enfant avec un diagnostic correct de TB ayant reçu un résultat faussement négatif ou un enfant sans TB comme ayant reçu un résultat faux positif. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute Nous avons également calculé la précision diagnostique en utilisant une approche par étapes basée sur l’algorithme recommandé par NICE d’un résultat positif au TCT par les TLIG

Résultats

La population étudiée des enfants dépistés a été incluse et affectée aux groupes A-C, peu importe les résultats du TCT ou du TLIG; Les principales différences concernaient l’âge et la proportion d’enfants nés en Allemagne par rapport aux enfants nés dans des pays non membres de l’Union européenne, principalement des pays d’Afrique ou du Moyen-Orient, Russie, et Turquie Les enfants tuberculeux étaient plus jeunes, d’âge moyen et d’origine non allemande; les enfants avec lymphadénite NTM âge médian, les mois étaient principalement nés en Allemagne, comme les enfants du groupe C, qui reflètent la distribution d’âge typique des patients souffrant d’une infection des voies respiratoires qui sont admis à notre âge médian de l’hôpital, mois

Figure Vue largeTélécharger Diapositive Diagramme récapitulatif du recrutement des patients, des critères d’exclusion et des groupes de patients NTM, mycobactéries non tuberculeuses; TB, tuberculoseFigure View largeTélécharger Diapositive Diagramme récapitulant le recrutement des patients, les critères d’exclusion et les groupes de patients NTM, mycobactéries non tuberculeuses; TB, tuberculose

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques cliniques, statut vaccinal et distribution des résultats des tests cutanés tuberculiniques chez les enfants atteints du groupe A de la tuberculose, du groupe B de mycobactériose non tuberculeuse et d’autres infections respiratoires. CTable View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques, état vaccinal et distribution du test tuberculinique cutané chez les enfants atteints du groupe A de la tuberculose, du groupe B de la lymphadénite mycobactérienne non tuberculeuse et d’autres infections respiratoires chez les enfants classés comme ayant un groupe TB bactériologiquement confirmé A, atteints d’une maladie pulmonaire et d’une maladie extrapulmonaire. radiographies thoraciques Trois enfants recevaient un traitement antituberculeux pour & lt; t; semaines; n’avait reçu aucun traitement ou

Tableau Voir largeDownload slideAgreement et statistiques K entre QFT-IT et le TST test cutané à la tuberculine, T-SPOT et TST et QFT-IT et T-SPOT chez les enfants avec le groupe de la tuberculose A, groupe lymphadénite mycobactérienne non tuberculeuse B, et d’autres infections des voies respiratoires groupe CTable Voir largeDownload slideAgreement et statistiques K entre QFT-IT et le TST test cutané à la tuberculine, T-SPOT et TST et QFT-IT et T-SPOT chez les enfants avec le groupe de la tuberculose A, groupe lymphadénite mycobactérienne non tuberculeuse B, et d’autres voies respiratoires groupe d’infections Précision du diagnostic diagnostique des TLIG et du TCT Comme démontré dans le tableau, un diagnostic précis de la maladie chez les enfants atteints de TB active a été observé plus fréquemment avec la sensibilité au TST,%; % CI,% -% qu’avec l’un ou l’autre des IGRA utilisé seul sensibilité pour chaque IGRA,%; % CI,% -% ou en combinaison Cependant, les différences de sensibilité entre les tests n’étaient pas statistiquement significatives. Données non représentées En revanche, la spécificité pour l’exclusion de la TB était significativement meilleure en utilisant les IGRA seules spécificité QFT-IT,%; % CI,% -%; P & lt; t; ; Spécificité de T-SPOT,%; % CI,% -%; P & lt; t; ou en combinaison avec l’utilisation de la spécificité TST uniquement, TST%; % CI,% -% La faible spécificité du TCT était une conséquence des résultats faussement positifs chez les enfants atteints de lymphadénite NTM, avec une spécificité de seulement%% IC,% -% dans le groupe B La spécificité du TCT dans le groupe C était %% CI,% -%

Tableau View largeTélécharger les diapositives Indicateurs de précision diagnostique pour le test cutané à la tuberculine TST, QFT-IT, T-SPOT, et la combinaison de QFT-IT et T-SPOTTable View largeTélécharger des indicateurs de précision diagnostique pour le test cutané à la tuberculine TST, QFT-IT, T-SPOT, et la combinaison de QFT-IT et de T-SPOTUtilisation des TLIG, la probabilité d’un résultat positif était plus élevée pour un enfant atteint de TB que pour un enfant sans TB. enfant sans tuberculose, la probabilité d’un résultat négatif était plus élevée que pour un enfant atteint de TB si les IGRA ou le TST étaient utilisés. La valeur prédictive positive du TCT dans cette population était de%, comparé à% -% pour les IGRAs. dans une approche par étapes comme confirmation d’un résultat de TST positif, la spécificité a été significativement augmentée de% à%; sensibilité n’a pas été affectée de manière significative sensibilité a diminué de% à%; P = Résultats faussement négatifs chez les enfants atteints de TB groupe A Un enfant du groupe A présentant une induration TB T extrapulmonaire, mm avait à la fois un résultat QFT-IT négatif et un résultat T-SPOT négatif; d’autres TLIG ont continué à avoir des résultats négatifs Chez d’autres enfants avec TB confirmée, les résultats IGRA ont différé; enfant avait un résultat QFT-IT positif et un résultat T-SPOT négatif induration TST, mm, et enfant avait un résultat négatif QFT-IT et un résultat positif T-SPOT induration TST, mmSamples envoyés des hôpitaux de référence des échantillons envoyés à partir de référence hôpitaux, seulement ont été inclus dans l’analyse; de ceux-ci avaient des résultats IGRA indéterminés Les autres échantillons envoyés par courrier express au sein de h ont montré une bonne réponse mitogène et, par conséquent, une bonne réactivité des cellules T pour T-SPOT pour la plupart des échantillons, & gt; les taches ont été comptées

Discussion

Un outil fiable pour la différenciation des infections mycobactériennes Dans la présente étude, presque tous les enfants atteints de lymphadénite NTM avaient des résultats positifs au TST% avaient des indurations de – mm,% avaient des indurations de – mm, et% avaient des indurations & gt; La récente étude a également confirmé la capacité de T-SPOT à exclure la tuberculose chez les adultes atteints d’une maladie pulmonaire à MNT . Dans notre étude, l’accord entre les TLIG et le TCT était élevé chez les enfants ayant une tuberculose confirmée, ainsi que chez les enfants qui n’avaient pas reçu de vaccination BCG et qui présentaient d’autres infections respiratoires% et%, respectivement L’accord global entre QFT-IT et T-SPOT était de% Dans les études comparant T-SPOT et QuantiFERON -TB Gold, le prédécesseur du QFT-IT, l’accord global entre les IGRA allait de% à%; plus d’individus ont eu des résultats positifs selon le T-SPOT, et cette méthode a donné moins de résultats indéterminés Plus récemment, Arend et al ont comparé le TST, T-SPOT et QFT-IT dans une cohorte d’adultes exposés aux expectorations. tuberculose à bacilloscopie positive, montrant une meilleure corrélation des TLIG, par rapport au TCT, à la durée de l’exposition Le test IGRA était% TLR discordants, avec des résultats positifs T-SPOT et négatifs QFT-IT, ont été associés à des résultats négatifs avec immunosuppression Peu d’études ont été menées sur des enfants atteints de tuberculose, mais ces données indiquent une plus grande sensibilité des TLIG, en particulier chez les enfants malnutris et infectés par le VIH La sensibilité et la spécificité élevées des IGRA étude population d’enfants immunocompétents suggèrent que les TLIG peuvent être utilisés de manière fiable chez les enfants âgés de moins; années pour diagnostiquer une TB active% des enfants TB étaient âgés de moins de 1 an; Cependant, les sous-groupes, y compris les enfants immunodéprimés, n’ont pas été inclus dans cette étude et doivent être étudiés plus en profondeur. Les centres pour le contrôle et la prévention des maladies ont recommandé que QuantiFERON-TB Gold puisse être utilisé pour le diagnostic de tuberculose active. En revanche, le Comité central allemand contre la tuberculose a récemment recommandé une approche par étapes pour le diagnostic de l’ITL, comme le recommande le NICE Cependant, l’interprétation des TLIG par rapport au TST pour le diagnostic de LTBI est controversée. standard [, -,,] Des études de suivi à long terme impliquant des personnes traitées ou non selon les lignes directrices NICE sont nécessaires pour confirmer la valeur des TLIG dans le diagnostic du LTBIIt est tentant d’utiliser la tuberculose confirmée bactériologiquement comme étalon de référence pour l’infection TB ; par conséquent, en appliquant l’approche par étapes recommandée dans nos calculs statistiques, nous avons pu montrer que l’utilisation de T-SPOT ou de QFT-IT réduit le surdiagnostic de la TB dans les pays à faible incidence de maladie. Les lymphadénites NTM sont généralement traitées par excision des ganglions lymphatiques au lieu d’un traitement antituberculeux. Il reste important d’interpréter les résultats des TST, ainsi que les résultats des TLIG, dans le contexte d’antécédents d’exposition à la TB, ainsi que d’autres diagnostics. Si nous appliquions les lignes directrices NICE, qui recommandent une approche diagnostique par étapes, peu d’enfants atteints de TB et un résultat positif au TCT auraient reçu un diagnostic faux-négatif sur la base des résultats IGRA. Aucun des enfants atteints d’autres infections respiratoires du groupe C antécédents d’exposition à la tuberculose, et tous ont eu des résultats négatifs au TCT. Cependant, l’infection par les MNT pourrait jouer un rôle dans ce groupe d’enfants et serait exclu si les IGRA étaient utilisés pour confirmer le diagnostic dans le cas d’un résultat positif au TCT Nous n’avons pas pu comparer les résultats indéterminés entre QFT-IT et T-SPOT Les résultats indéterminés pour les deux tests ont été définis par un contrôle mitogène négatif dans le T- Test SPOT Nous n’avons pas d’explication pour les résultats indéterminés obtenus pour% de patients; ailleurs, des résultats indéterminés ont été associés au jeune âge ou à l’immunosuppression . Une association entre le jeune âge et la faible réponse mitogène a également été démontrée . Cependant, les enfants dont les résultats étaient indéterminés étaient âgés de Deux des échantillons avec des résultats indéterminés ont été envoyés par la poste h après leur obtention. Les retards avant que l’analyse puisse influencer la réponse des lymphocytes T Cependant, tous les autres échantillons envoyés par courrier avaient une bonne réponse mitogène. L’étude a montré que QFT-IT et T-SPOT sont des tests utiles pour diagnostiquer la TB active chez les enfants. En outre, les TLIG ont démontré une spécificité élevée et, contrairement au TCT, pourraient exclure la tuberculose chez les enfants atteints de lymphadénite due à NTM. Les TLIG pour la confirmation d’un résultat positif au TCT peuvent, par conséquent, être recommandés pour le diagnostic de la TB chez les enfants dans les régions où l’incidence de la maladie est faible pharmacologique. se

Remerciements

Nous remercions A Hesseling et R Gie du Groupe de la tuberculose infantile au Desmond Tutu TB Center, Université de Stellenbosch Tygerberg, Afrique du Sud, pour des discussions utilesSupport financier Département de Pneumologie Pédiatrique et Immunologie, Charité Berlin, et la Société Allemande des Maladies Infectieuses Pédiatriques Tous les auteurs: pas de conflits