Impact d’une réduction de l’utilisation d’antibiotiques à haut risque sur le cours d’une épidémie de maladie associée à Clostridium difficile causée par la souche / souche hypervirulente

Une série de mesures ont été mises en place, dans un hôpital de soins secondaires / tertiaires au Québec, pour lutter contre une épidémie de maladie nosocomiale associée au Clostridium difficile n-CDAD causée par une souche virulente; Ces mesures comprenaient l’élaboration d’un programme de gestion des antimicrobiens non restrictif. L’analyse des séries chronologiques interrompues a été utilisée pour évaluer l’incidence de ces mesures sur l’incidence de n-CDAD respectivement de la consommation antibiotique totale et ciblée, diminuée de% et%, et l’incidence de n-CDAD a diminué de% Aucun changement dans l’incidence de n-CDAD n’a été noté après renforcement des procédures de contrôle des infections P =, mais la mise en œuvre du programme de gestion des antimicrobiens a été suivie d’une réduction marquée de l’incidence. L’inefficacité des mesures de contrôle des infections ciblant la transmission par le biais du personnel hospitalier peut résulter de leur mise en œuvre tardive de l’épidémie, lorsque les mesures de contrôle des infections sont inefficaces. l’environnement était fortement contaminé par des spores

La maladie associée à Clostridium difficile est la principale cause de diarrhée nosocomiale dans les pays industrialisés Depuis la fin de, & gt; Les hôpitaux de la province de Québec, au Canada, sont aux prises avec une épidémie de MACD caractérisée par un taux élevé de létalité , et un risque accru de récidive après traitement au métronidazole À Sherbrooke, Québec, incidence chez les individus ⩾ ans Cette épidémie a été associée à une souche émergente, NAP /, caractérisée par une hyperproduction de toxines A et B Des épidémies dues à ce même clone ont été rapportées dans Les États-Unis, le Royaume-Uni, la France, la Belgique et les Pays-Bas La prise d’antibiotiques au cours des semaines précédentes est le facteur de risque le plus important de DACD. Historiquement, la CDAD était associée à divers antibiotiques, en particulier aux céphalosporines de troisième génération, l’ampicilline, et clindamycine Récemment, une association entre l’utilisation des NAP / clones et des fluoroquinolones a été systématiquement rapportée Avant cette épidémie, plusieurs auteurs ont documenté la restriction de l’utilisation des antibiotiques à haut risque a conduit à une réduction de l’incidence de la DACD causée par des souches autres que les PNA / En conséquence, minimiser l’utilisation inappropriée des antibiotiques est considéré comme un élément important du contrôle de la MACD. une série de mesures ont été mises en place dans notre établissement pour contrôler l’épidémie de DACAD, y compris le développement d’un programme de contrôle antibiotique non restrictif. Pour évaluer leur impact, nous avons entrepris une analyse rétrospective de la consommation d’antibiotiques avant, pendant et après la période épidémique

Méthodes

À cette fin, des lignes directrices locales ont été élaborées par des médecins et des pharmaciens spécialisés dans les maladies infectieuses et diffusées en février en envoyant une lettre à tous les médecins et pharmaciens, suivie de présentations orales à certains services, et en publiant en octobre une brochure sur les antimicrobiens. Ces lignes directrices visaient à diminuer l’utilisation des antibiotiques les plus couramment associés à la DACD dans notre établissement dans les : céphalosporines de deuxième et troisième génération, ciprofloxacine, clindamycine et macrolides « ciblées sur le traitement empirique des infections courantes nécessitant des hospitalisations. antibiotiques « Aucune restriction formelle n’a été appliquée, mais les recommandations ont été renforcées par un retour téléphonique des pharmaciens aux médecins pour suggérer des alternatives lorsque cela était applicable. Des exemples de recommandations incluaient la gentamicine plutôt que la ciprofloxacine pour la pyélonéphrite aiguë chez les patients avec une fonction rénale normale. d’imoxazole plutôt que de ciprofloxacine pour les infections urinaires basses provoquées par des agents pathogènes sensibles, en remplaçant la combinaison céphalosporine / azithromycine par une fluoroquinolone respiratoire initialement par la lévofloxacine, puis par la moxifloxacine pour la pneumonie communautaire, en privilégiant gentamicine / métronidazole ou pipéracilline / tazobactam par rapport à la ciprofloxacine / métronidazole infections abdominales et éviter la clindamycine, sauf chez les patients présentant une allergie grave aux β-lactamines, au syndrome de choc toxique streptococcique ou aux infections nécrosantes. Suivant les recommandations d’Infectious Diseases Society of America, nous recommandons de raccourcir la durée du traitement de la façon suivante: pneumonie acquise lorsqu’elle est causée par des agents pathogènes autres que Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter, quelques jours après que le patient est devenu afébrile pour la pneumonie pneumococcique, et jusqu’à la résolution des signes cliniques et la normalisation de la leucocytose pour les infections intra-abdominales Antibiotique Les données sur la consommation d’antibiotiques ont été extraites d’un entrepôt de données cliniques combinant de nombreuses données tirées des dossiers des patients informatisés et des données sur les diagnostics Classification internationale des maladies, neuvième révision, agents de modification clinique seulement Les médicaments prescrits par les médecins sont saisis dans des dossiers médicaux informatisés par des techniciens en pharmacie et validés par les pharmaciens. Ce système est utilisé au CHUS Hôpital Fleurimont depuis plusieurs années, mais il est devenu entièrement fonctionnel. fonctionnel au CHUS Hôpital Hôtel-Dieu seulement à la fin de; Par conséquent, les données sur les prescriptions d’antibiotiques ont été recueillies à partir de janvier. Notre niveau d’informatisation nous a permis de calculer des données sur la consommation d’antibiotiques directement à partir des profils de prescription des patients et de calculer le DDP journalier prescrit. dose journalière définie « DDD proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé La consommation d’antibiotiques a été calculée en jours-patient le nombre de jours pendant lesquels un patient reçoit un antibiotique spécifique Quand, un jour donné, un patient reçoit ou plus La mesure récapitulative pour les antibiotiques globaux et ciblés a été exprimée en fraction, le dénominateur étant le nombre de jours d’hospitalisation pendant la période correspondante. Nous proposons de désigner cette fraction par le taux d’utilisation des antibiotiques AURAnalyse statistique Régression segmentée analyse pour les séries chronologiques interrompues a été utilisé pour déterminer l’importance des différences de niveaux et de pentes dans le temps en raison du renforcement du contrôle des infections et de l’optimisation des antibiotiques Ce type d’analyse offre une alternative méthodologiquement acceptable pour l’évaluation des effets à long terme sur un résultat attribuable à une intervention spécifique. Le niveau et la tendance du segment de préintervention servent de contrôles pour le segment postintervention L’analyse de séries temporelles interrompues dans notre modèle peut être spécifiée comme EY = β βt βx βtx βx βtx, où Yt est la variable dépendante n-CDAD, t indique l’ordre les périodes fiscales dans lesquelles les observations ont été effectuées, et x et x sont des variables binaires binaires indiquant si l’observation a été obtenue avant ou après l’intervention Deux variables distinctes étaient nécessaires pour évaluer différentes interventions β et β, respectivement, représentent la variation de n-CDAD l’incidence au fil du temps avant et après les pratiques de contrôle des infections mise à niveau et antibiotique optimiza La statistique de Durbin-Watson a été utilisée pour tester l’autocorrélation dans la gamme des résidus, -; point milieu, une valeur de a indiqué qu’une corrélation sérielle n’a pas été détectée L’importance a été déterminée au niveau, et SAS version SAS a été utilisée pour la programmation statistique

Résultats

Impact des directives sur l’utilisation des antibiotiques Figure A-D et tableau montrent l’impact des directives sur l’utilisation d’antibiotiques ciblés Des baisses importantes ont été notées pour toutes les céphalosporines, mais l’impact sur les céphalosporines de deuxième et troisième générations était plus important. , pendant certaines périodes de -, il n’y avait pas de consommation de céfuroxime Bien que les céphalosporines de première génération n’étaient pas ciblées, une réduction de% a été observée dans leur utilisation entre – et – Il y avait des réductions spectaculaires dans l’utilisation de clindamycine et macrolides dans l’utilisation de la ciprofloxacine Comme on pouvait s’y attendre, ces changements étaient associés à des augmentations de la consommation d’antibiotiques recommandés comme substituts: la moxifloxacine en remplacement des céphalosporines de deuxième ou de troisième génération avec ou sans macrolides pour le traitement de la pneumonie communautaire figure C et pipéracilline / tazobactam en remplacement de la ciprofloxacine / métronidazole pour les infections abdominales / pelviennes Figure D Figure E s le changement dans le temps de l’utilisation du métronidazole, dont une partie était destinée à traiter la DACD, la vancomycine intraveineuse sans rapport avec la DACD, et la vancomycine par voie orale, utilisée uniquement contre la DACD;

Figure View largeDownload slide Consommation antibiotique en jours-patients, – A, Céphalosporines B, Clindamycine et macrolides C, Fluoroquinolones D, Inhibiteurs β-lactame / β-lactamase E, Métronidazole et vancomycine F, Consommation totale d’antibiotiquesFigure Voir grandDownload slideAlbiotique consommation en jours-patients , – A, Céphalosporines B, Clindamycine et macrolides C, Fluoroquinolones D, Inhibiteurs de β-lactame / β-lactamase E, Métronidazole et vancomycine F, Consommation totale d’antibiotiques

Tableau View largeDownload slideUtilisation d’antibiotiques spécifiques, -Tableau View largeTélécharger slideUtilisation d’antibiotiques spécifiques, -Utilisation d’antibiotiques et incidence de n-CDAD Une conséquence frappante de la mise en place de recommandations locales a été une diminution durable de la consommation globale d’antibiotiques. Les taux d’antibiotiques totaux et d’antibiotiques ciblés, respectivement, ont diminué de% et de%, et l’incidence de n-CDAD a diminué de% tableau Une diminution de l’utilisation d’antibiotiques ciblés est survenue peu de temps après l’intervention de gestion antimicrobienne. Ces courbes contrastent avec l’absence d’impact mesurable sur l’incidence de n-CDAD après la mise à niveau des procédures de contrôle des infections. Tableau montre les modifications de l’AUR, mesurées à l’aide du PDD et du DDD Pour expliquer les différences entre les méthodes, en particulier pour les antibiotiques ciblés, le PDD et DDD réels pour les médicaments sélectionnés sont montré dans le tableau

Table View largeTélécharger Diapositive Ratios d’utilisation des antibiotiques globaux et ciblés AURs et incidence des maladies nosocomiales associées à Clostridium difficile n-CDAD, -Table Voir grandTélécharger DiapositivesRapports d’utilisation d’antibiotiques globaux et ciblés AURs et incidence des maladies nosocomiales associées à Clostridium difficile n-CDAD, –

Figure Vue largeTarifs téléchargésAntibiotiques ciblés Consommation d’Abx et maladie nosocomiale associée à Clostridium difficile Incidence de la DACD par patient-jour d’hospitalisationFigure Voir grandDownloadTarget antibiotique ciblé Consommation d’Abx et maladie nosocomiale associée à Clostridium difficile Incidence de la DACD par patient-jour d’hospitalisation

Table View largeDownload dose quotidienneDDD et DDD pour les antibiotiques fréquemment utilisésTable View largeDownload doseDose quotidienne prescriteDPS et DDD pour les antibiotiques fréquemment utilisésAnalyse des séries chronologiques interrompues Aucune diminution significative de la n-CDAD La mise en œuvre du programme de gestion des antimicrobiens a été suivie d’un changement négatif P = tableau La plupart des changements dans les procédures de contrôle des infections ont eu lieu pendant la première partie de l’éclosion, et peu de modifications notables ont été introduites après le programme de gestion des antimicrobiens

Table View largeTélécharger DiapositiveInterrompue analyse de séries chronologiques évaluant les relations entre la maladie nosocomiale associée à Clostridium difficile et timeTable View largeTélécharger DiapositiveInterrompue analyse de séries chronologiques évaluant les relations entre la maladie nosocomiale associée à Clostridium difficile et le temps

Discussion

plus tard, d’une étude de cohorte de patients hospitalisés CHUS, qui a examiné les risques relatifs de n-CDAD associés à divers antibiotiques après ajustement pour des facteurs de confusion importants, tels que l’âge, la durée d’hospitalisation et l’administration concomitante d’autres antibiotiques. Cette analyse a identifié les fluoroquinolones, en particulier la ciprofloxacine, comme la force motrice de l’épidémie. Rétrospectivement, la recommandation de remplacer la ceftriaxone / azithromycine par une fluoroquinolone respiratoire pour les patients hospitalisés atteints de pneumonie communautaire était discutable. Cependant, son effet global était probablement neutre. le ratio de la combinaison ceftriaxone / azithromycine le produit du rapport de risque ajusté pour chaque médicament était le rapport de risque ajusté identique, à celui du rapport de risque ajusté à la lévofloxacine seul, Historiquement, les interventions de gestion des antimicrobiens efficaces pour contrôler la n-CDAD étaient restrictives et fréquemment concentré sur une seule fourmi à haut risque ibiotique [, -] Notre étude suggère que des mesures passives, non restrictives et simples pour optimiser l’utilisation des antibiotiques peuvent avoir des résultats exceptionnels lorsque les médecins sont très motivés, car les effets indésirables potentiels des antimicrobiens surviennent dans un court laps de temps. , dans laquelle on demande aux médecins de sacrifier des avantages personnels à court terme, perçus ou réels, une couverture à large spectre ou un traitement antimicrobien plus prolongé qu’on croit plus sûr pour un patient donné et moins susceptible d’entraîner une responsabilité pour des avantages à long terme Nos données ne suggèrent pas que l’épidémie stupéfiante de CDAD dans notre hôpital a été précipitée par un niveau global aberrant d’utilisation d’antimicrobiens De nombreux chercheurs ont mesuré l’utilisation globale des antibiotiques chez les patients hospitalisés , divisant les quantités de médicaments dispensés par les pharmacies hospitalières DDD et en relation avec le nombre de patients-jours d’hospitalisation, et ils ont obtenu des résultats remarquablement similaires: l’AUR a été trouvé en Suisse , en France , – aux Pays-Bas , au Danemark [ ], en Suède , dans les hôpitaux régionaux allemands, et – dans les hôpitaux universitaires allemands Ceci se compare étroitement à notre estimation AUR calculée en utilisant le même DDD: in – Si la construction de l’épidémie est inexpliquée par des différences quantitatives, Comme mentionné ci-dessus, les fluoroquinolones, en particulier la ciprofloxacine, étaient associées au risque relatif le plus élevé de DACD. Au CHUS in -, les fluoroquinolones ont contribué à% du total AUR mesuré en utilisant le DDD et% par rapport au% en France , au Danemark ,% aux Pays-Bas , et% -% en Allemagne Ainsi, la surutilisation des fluoroquinolones a peut-être contribué à l’ampleur des -CDAD épi La méthode DDD est destinée à faciliter les comparaisons entre hôpitaux et pays Comme l’ont noté d’autres , pour plusieurs antimicrobiens, il y avait des divergences majeures entre le DDD et le PDD réel Pour de nombreux médicaments, le DDD est la dose la plus utilisée pour traiter les patients Avec la fonction rénale normale par exemple, la vancomycine, mg Dans les pays industrialisés, la population des patients hospitalisés vieillit considérablement, entraînant une augmentation de la proportion de patients ayant un dysfonctionnement rénal nécessitant un ajustement des antimicrobiens Pour d’autres médicaments, la raison derrière le DDD n’est pas claire. , les DDD pour l’oxacilline intraveineuse et la cloxacilline sont tous les deux mg, mais, dans la pratique, les patients avec une infection staphylococcique sévère reçoivent rarement & lt; mg / jour Le DDD pour la ciprofloxacine par voie intraveineuse est mg, alors que le médicament est commercialisé sous forme de flacons, normalement administrés deux fois par jour. De plus, les habitudes de prescription et la combinaison de cas dans un hôpital donné auront un impact sur le PDD; par exemple, dans les hôpitaux offrant des services de chirurgie cardiaque et de cardiologie tertiaire, une plus forte proportion de patients atteints de bactériémies staphylococciques ont une endocardite comme source, entraînant un TED plus élevé pour l’oxacilline. Enfin, les antibiotiques prescrits pour la prophylaxie périopératoire céfazoline et céfoxitine se soldent par un TED plus bas. Dans notre cas, l’estimation de l’utilisation globale des antibiotiques via le DDD a produit des résultats similaires à ceux mesurés via le PDD, les surestimations compensant les sous-estimations. Cependant, estimer l’exposition des patients à des antibiotiques spécifiques sur la base des pharmacies divisées Parce que de plus en plus d’hôpitaux bénéficient maintenant de prescriptions médicamenteuses informatisées, le système DDD pourrait bientôt devenir obsolète et devrait être remplacé par une mesure directe de l’exposition aux antibiotiques via le PDD. Cela permettrait un suivi plus précis des utilisation d’antibiotiques à l’échelle de l’hôpital et meilleure évaluation du pot impact global de diverses interventions

Remerciements

Nous sommes reconnaissants à Odette Favreau d’avoir fourni de l’information sur l’amélioration du contrôle des infections au Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke pendant la période d’étude ordonner ici. Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Conférence annuelle sur la résistance aux antimicrobiens». Maladies infectieuses Conflits d’intérêts potentiels LV a été membre du bureau des conférenciers pour Wyeth; a siégé à des conseils consultatifs pour Wyeth et Cubist; et a reçu des subventions de Wyeth, Genzyme, et Arpida JP a été sur le bureau des conférenciers pour Wyeth Canada; a siégé à des conseils consultatifs pour Bayer, Wyeth, Viropharma et Acambis; et a reçu des subventions de Genzyme Tous les autres auteurs: aucun conflit