Dexaméthasone dans l’infection du système nerveux central de Cryptococcus gattii

Les résultats cliniques ont été examinés chez des patients atteints d’une infection à Cryptococcus gattii du système nerveux central recevant du dexaméthasone pour le traitement des anomalies persistantes de l’état mental et des lésions focales sur le scanner cérébral malgré le liquide céphalorachidien négatif et la gestion de la pression intracrânienne. les corticostéroïdes ne sont pas recommandés pour le traitement de la méningite cryptococcique, ces observations suggèrent que la dexaméthasone devrait être évaluée plus avant chez ce sous-groupe de patients.

Infection due à Cryptococcus gattii a été le plus souvent signalé dans les régions tropicales et subtropicales et implique généralement les poumons et / ou le système nerveux central CNS Contrairement à Cryptococcus neoformans, la maladie due à C gattii est habituellement observée chez les patients sans immunocompromise majeur. La maladie du SNC comprend un taux plus élevé de lésions cérébrales et des séquelles neurologiques à long terme par rapport à la néoformance Cévénocardiopathie L’incidence d’un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire associée à la méningite C néoforman a été retrouvée chez des patients VIH infectés par le VIH après administration d’antirétroviraux. Un phénomène similaire a été rapporté pour l’infection à C. gattii chez des patients immunocompétents après l’instauration d’un traitement antifongique , ce qui semble entraîner une détérioration clinique paradoxale induite par un traitement antifongique en raison de l’amélioration du traitement local. réponses immunitaires aux organismes cryptococciquesRece Des rapports anecdotiques ont suggéré une réponse clinique favorable aux corticostéroïdes chez des patients sélectionnés atteints d’une infection du SNC par le C. gattii Cependant, les corticostéroïdes n’ont pas été recommandés dans les recommandations thérapeutiques publiées antérieurement pour le traitement de l’infection cryptococcique du SNC, qu’il y ait ou non une augmentation intracrânienne Nous décrivons notre expérience de l’utilisation de la dexaméthasone dans le traitement des patients atteints d’une infection du système nerveux central pendant l’éclosion d’une infection à C dose croissante. gattii en Colombie-Britannique Patients et Une étude rétrospective a été menée chez des patients atteints d’une infection du système nerveux central, de janvier à décembre, dans des hôpitaux de la région métropolitaine de Vancouver: Hôpital St-Paul, Hôpital général de Vancouver et Collection de l’Hôpital général de Richmond. été approuvé par la revue éthique régionale w conseilRésultats Parmi les patients identifiés comme ayant une infection à C gattii confirmée par culture, l’infection du SNC a été rapportée, parmi lesquels des corticostéroïdes systémiques ont été administrés à la dexaméthasone. Quatre de ces patients ont été inclus dans ce rapport; les autres ont été exclus parce qu’ils ont tous deux reçu empiriquement de la dexaméthasone pour une maladie néoplasique présumée du SNC avant le diagnostic cryptococcique. Trois patients% étaient blancs et étaient asiatiques. Un patient avait des antécédents de splénectomie; La durée médiane des symptômes avant le diagnostic de l’infection par le SNC était de plusieurs semaines. L’imagerie cérébrale et le liquide céphalo-rachidien sont apparus au moment du diagnostic lorsque le traitement antifongique a débuté et par la suite juste avant l’addition de dexaméthasone. sont donnés dans le tableau

Table View largeTélécharger slideCerebrospinal Fluid et imagerie cérébrale Conclusions et réponse associée à la dexaméthasone chez les patients atteints de Cryptococcus gattii Système nerveux central InfectionTable View largeTélécharger diapositiveCerebrospinal Fluid and Imagerie cérébrale Résultats et réponse associée à Dexamethasone chez les patients infectés par Cryptococcus gattii Système nerveux central Le traitement par la déxaméthasone a été motivé par la persistance ou détérioration des états mentaux et / ou des lésions inflammatoires à l’imagerie cérébrale, bien que la colonne vertébrale devienne une culture négative. La dose initiale totale médiane initiale de dexaméthasone était de mg, suivie de calendriers effilés variables et d’une durée médiane de jours, à & gt; jours Des réponses cliniques associées à la dexaméthasone ont été observées à une médiane de quelques jours, – jours après. Amélioration clinique par rapport à l’état mental n =, discours n =, audition subjective n =, mobilité n = et résultats de l’imagerie n = augmentation intracrânienne la pression a été prise en charge par une ponction lombaire répétée n = avec ou sans mise en place d’un drain lombaire externe n = Les résultats de l’imagerie séquentielle pour les patients – sont décrits dans les Figures –

Figure Vue largeTéléchargement de diapositivesImagerie par résonance magnétique IRM du cerveau du patient montrant l’atténuation des fluides inversion récupération FLAIR images jours avant le diagnostic a, après jours de traitement antifongique jours de amphotéricine B plus -flucytosine puis jours de fluconazole avant dexaméthasone b, et après des jours de dexaméthasone jour de traitement antifongique c Le jour de la thérapie antifongique, une lésion de masse dans les flèches caudées gauches et multiples ganglions de la base s’est développée, qui n’étaient pas présents au départ. Les lésions ont été améliorées après le dexaméthasone CSF, liquide céphalo-rachidien; CRAG, titre d’antigène cryptococcique; OP, pression d’ouvertureFigure View largeTélécharger la diapositiveImagerie par résonance magnétique IRM du cerveau du patient montrant l’inversion de fluide inversion récupération FLAIR images jours avant le diagnostic a, après jours de jours de traitement antifongique amphotéricine B plus -flucytosine puis jours de fluconazole avant dexaméthasone b, et après jours de traitement par antifongique de la dexaméthasone c Le jour du traitement antifongique, une lésion de masse dans les lésions des ganglions de la base et des ganglions de la base basaux s’est développée, absente au départ. Les lésions ont été améliorées après le dexaméthasone CSF, liquide céphalo-rachidien; CRAG, titre d’antigène cryptococcique; OP, pression d’ouverture

Figure Vue largeDownload scan CT tomographique et imagerie par résonance magnétique IRM cérébrale du patient montrant un contraste CT un jour avant le diagnostic a, une IRM avec du gadolinium le jour du traitement antifongique b, et une IRM avec du gadolinium le jour de la dexaméthasone c Aucune lésion visible à la ligne de base dans le cervelet, mais une lésion était évidente après des jours de flèche de traitement antifongique et améliorée après des jours de CSF de dexaméthasone, liquide céphalo-rachidien; CRAG, titre d’antigène cryptococcique; OP, pression d’ouverture; VP, ventriculopéritonéaleFigure View largeTélécharger la fiche TDM tomodensitométrique et imagerie par résonance magnétique IRM cérébrale du patient montrant un contraste CT un jour avant le diagnostic a, une IRM avec du gadolinium le jour du traitement antifongique b, et une IRM avec du gadolinium le jour de la dexaméthasone a été vu à la ligne de base dans le cervelet, mais une lésion était évidente après des jours de flèche de traitement antifongique et améliorée après des jours de CSF de dexaméthasone, liquide céphalo-rachidien; CRAG, titre d’antigène cryptococcique; OP, pression d’ouverture; VP, ventriculopéritonéaleAprès un suivi médian de mois, mois, le taux de survie était% de patients survécu et le patient est mort de complications de la méningite cryptococcique patient Autres complications incluses néphrotoxicité n =, méningite bactérienne liée à un drain lombaire n =, profonde thrombophlébite veineuse n =, neutropénie n = et hépatotoxicité n = Parmi les survivants, séquelles neurologiques inclus dysfonctionnement moteur des survivants et maux de tête chroniques des survivants Une complication possible dexamethasone-connexe était une fracture de la hanche associée à une chute du patient Discussion Glucuronoxylomannan est le principal facteur de virulence de Cryptococcus, avec des effets immunosuppresseurs qui comprennent l’interférence avec la phagocytose , l’inhibition directe des réponses des lymphocytes T , et un passage à une réponse immunitaire TH avec la production intrathécale de cytokines telles que l’interleukine la thérapie peut entraîner une inversion de l’immunosuppité locale induite par le glucuronoxylomannane La production intrathécale de facteur de croissance vasculaire endothélial VEGF induit une perméabilité vasculaire et peut entraîner une perturbation de la barrière hémato-encéphalique, contribuant à une pression intracrânienne élevée chez les patients atteints de méningite bactérienne, tuberculeuse et cryptococcique Dans les études sur les animaux , l’antagonisme du VEGF a été associé à une réduction de l’œdème cérébral et des lésions tissulaires Il a été démontré que la dexaméthasone inhibe la sécrétion du VEGF induit par le glucuronoxylomannane cryptococcique par les cellules mononucléaires L’étude observationnelle la plus complète de l’augmentation de la pression intracrânienne dans la méningite cryptococcique Cependant, le biais de sélection probable lié à la prescription de corticostéroïdes chez des patients plus malades et non répondeurs rend cette observation difficile à interpréter malgré le manque de preuves à l’appui. th L’utilisation de corticostéroïdes dans la méningite cryptococcique liée au SIDA, il existe des preuves anecdotiques de bénéfice clinique dans la méningite cryptococcique induite par antirétroviraux syndrome de reconstitution immunitaire inflammatoire En revanche, l’infection C gattii CNS implique généralement un hôte plus immunocompétent, capable de monter une réponse inflammatoire qui peut inclure une détérioration clinique paradoxale due à une réduction induite par la thérapie antifongique dans glucuronoxylomannanLimitations de cette étude inclus la variabilité de la posologie et le calendrier des régimes de dexaméthasone et l’absence d’un groupe témoin apparié Aussi, des mesures de cytokines CSF en série pour fournir une preuve de traitement antifongique La déxaméthasone peut être bénéfique chez les patients atteints d’une infection à C gattii du SNC qui ne répondent pas cliniquement au traitement par une formulation d’amphotéricine B associée à la flucytosine en association avec le LCR qui est devenue culture négative et le développement de Cependant, les risques et les avantages comprennent les effets indésirables potentiels des corticostéroïdes systémiques. De même, la dexaméthasone ne doit pas être substituée comme mesure de contrôle de l’augmentation de la pression intracrânienne en l’absence de lésion de masse inflammatoire, où des ponctions lombaires sérielles ou une procédure de shunt CSF peuvent être indiquées. Conformément aux rapports de cas précédents , l’évolution clinique, les résultats d’imagerie et la réponse clinique marquée aux corticostéroïdes pour les patients étaient compatibles avec une détérioration clinique paradoxale induite par un traitement antifongique. réponses immunitaires locales améliorées aux organismes cryptococciques Ces observations appuient l’évaluation plus poussée de la dexaméthasone dans la prise en charge de certains cas d’infection par le SNC du gattii

Remerciements

Nous remercions Kelly Hsu, qui a aidé à préparer le manuscrit, et le Dr Eleni Galanis, qui a examiné le manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels PP a reçu des honoraires ou des fonds de recherche de Pfizer, Merck, Astellas Pharma et Fujisawa Pharmaceutical.

Colonisation fécale concomitante avec Escherichia coli extraintestinal pathogène chez un homme homosexuel avec infection récurrente des voies urinaires et chez son partenaire sexuel masculin