Cystite aiguë non compliquée à l’ère de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques: une approche proposée de la thérapie empirique

Cependant, l’augmentation de la résistance aux antibiotiques complique le traitement en augmentant la morbidité des patients, les coûts de réévaluation et de retraitement, les taux d’hospitalisation et l’utilisation d’antibiotiques à spectre plus large. Les lignes directrices publiées par la Société américaine des maladies infectieuses IDSA recommandent le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX comme traitement de première intention contre la cystite aiguë, notant toutefois que la résistance à cet agent augmente Bien que les autorités de santé publique recommandent de plus en plus antibiotiques pour le traitement des infections respiratoires et urinaires acquises dans la communauté Les infections urinaires, si possible, ont provoqué une utilisation croissante de fluoroquinolones Au cours des dernières années, l’utilisation de fluoroquinolones en général et d’infections urinaires en soins ambulatoires a considérablement augmenté, tandis que -SMX pour les infections urinaires a diminué d Si les tendances de l’utilisation des fluoroquinolones continuent, cette catégorie cruciale de médicaments deviendra probablement moins efficace, non seulement pour traiter les infections respiratoires et urinaires, mais aussi pour traiter les infections d’origine alimentaire, les maladies sexuellement transmissibles et les soins de santé … Infection associée, en partie, par l’augmentation bien documentée de l’utilisation des fluoroquinolones pour traiter les infections des voies respiratoires supérieures et l’évolution de la résistance des uropathogènes au TMP-SMX, l’Alliance pour l’utilisation prudente des antibiotiques a convoqué une réunion scientifique d’experts en juin. examiner les connaissances actuelles sur l’épidémiologie des infections urinaires non compliquées, examiner la pertinence des lignes directrices thérapeutiques actuelles, discuter des options pour améliorer le traitement empirique des infections urinaires et réduire la résistance aux antimicrobiens, et examiner comment la résistance devrait être prise en compte dans le développement des infections professionnelles. Le rapport résume la discussion et les conclusions de cette réunion

Contexte

Ils sont plus susceptibles d’être résistants à la ciprofloxacine que les souches E coli sensibles% vs%, et ils sont plus susceptibles d’être résistants à la nitrofurantoïne% vs% Malgré cette résistance croisée, la grande majorité des souches résistantes au TMP-SMX sont sensibles aux ⩾ agents alternatifs utilisés pour le traitement des programmes de surveillance de la résistance à l’infection par l’organisme varient selon la source des données et la façon dont les données sont filtrées; Ainsi, certaines estimations de la prévalence de la résistance pourraient être biaisées par des biais potentiels pouvant surestimer la prévalence de la résistance dans une communauté. Un biais est la sélection de la culture: les patients externes dont les infections urinaires sont graves, récurrentes, ne répondent pas aux traitements empiriques, Les autres types de biais potentiels sont la sélection des échantillons: la surveillance qui s’appuie sur les laboratoires hospitaliers est plus susceptible de refléter les patients hospitalisés, les patients plus malades et les patients. Les antibiogrammes locaux, qui reflètent principalement l’expérience des cliniciens dans le traitement des patients présentant des complications, faussent la véritable image de la résistance et faussent les décisions concernant la cystite. choix thérapeutique Avec ces antibiogrammes, il n’est souvent pas possible d’obtenir des données de résistance aux agents pathogènes spécifiques au site; par exemple, E. coli peut être représenté par des souches associées aux infections urinaires, respiratoires et des plaies. En conséquence, les données de susceptibilité appropriées pour la sélection du traitement empirique sont rarement accessibles. Les directives IDSA recommandent un traitement par TMP-SMX ou TMP seul. jours comme traitement standard pour la cystite aiguë non compliquée D’autres traitements recommandés incluent un régime de jour de fluoroquinolones par exemple, ciprofloxacin, norfloxacin, et ofloxacin-gatifloxacin et levofloxacin sont des solutions de rechange non mentionnées dans les directives; un régime de nitrofurantoïne; Les fluoroquinolones ne sont pas recommandées comme traitement empirique initial à moins que la prévalence de la résistance au TMP-SMX ou à la PTM parmi les souches locales d’E. coli dépasse% -%, bien que cette fourchette de prévalence soit un seuil suggéré. Un autre agent, la nitrofurantoïne, un médicament plus ancien et à spectre étroit, a provoqué peu de résistance parmi les E. coli, mais il peut avoir des taux de guérison inférieurs à ceux des autres agents de première ligne% -%. Selon les lignes directrices, le traitement par la nitrofurantoïne et la fosfomycine pourrait devenir plus utile à mesure que la résistance au TMP-SMX et à la PTM augmenterait, mais elles nécessitent d’autres mesures. étude Il existe de nombreuses autres directives de traitement des infections urinaires dans le monde, avec TMP-SMX généralement répertorié comme le médicament de choix pour le traitement de première ligne Cependant, varient largement Les caractéristiques des patients, par exemple, l’âge, la race et les symptômes, et l’influence des spécialités médicales sur le choix du traitement D’autres forces en partie responsables de la variabilité de l’utilisation des antimicrobiens comprennent les différences dans l’approbation réglementaire. Ainsi, même si les lignes directrices de l’IDSA résument la pensée scientifique et peuvent influencer la couverture des prestations d’assurance, elles semblent avoir une influence limitée sur la pratique clinique individuelle . La campagne des Centers for Disease Control et Prévention CDC; Atlanta, GA réduira les prescriptions d’antibiotiques inutiles pour les infections des voies respiratoires supérieures dont beaucoup sont causées par des virus pourrait être utile au traitement des cystites aiguës. Dès le début, la CDC a entrepris un vaste effort pour changer les habitudes de prescription. Les CDC ont établi des partenariats avec des organismes de gestion des soins, des sociétés pharmaceutiques, des sociétés pharmaceutiques, de grands acheteurs de soins de santé, des facultés de médecine et des associations professionnelles pour communiquer le message aux médecins et aux professionnels. Le CDC a également initié une surveillance active de la population et une surveillance passive accrue des tendances de la résistance, et a soutenu des pratiques telles que le profilage des médecins pour sensibiliser les individus aux habitudes de prescription. Cette approche globale a été associée à une diminution de ibiotiques Cependant, parce que les infections urinaires sont principalement d’origine bactérienne, les interventions doivent se concentrer davantage sur le choix approprié des antibiotiques et la durée du traitement que sur la limitation du nombre de prescriptions d’antibiotiques raucité.

Une approche proposée de la thérapie empirique

, agent de deuxième ligne lorsque TMP-SMX ne peut pas être utilisé chez les femmes présentant des épisodes légers à modérés de cystite non compliquée chez qui l’échec du traitement est susceptible d’avoir des conséquences mineures.Le traitement par fosfomycine en dose unique est significativement moins efficace que la TMP-SMX. En outre, dans une méta-analyse d’essais dans lesquels la fosfomycine à dose unique a été comparée à des schémas à doses multiples de norfloxacine, la fosfomycine a montré des taux d’éradication et de récurrence similaires, mais un taux significativement plus élevé d’effets indésirables. Par conséquent, la fosfomycine n’est pas recommandée pour le traitement de première intention de la cystite, mais elle constitue une alternative raisonnable aux fluoroquinolones pour le traitement des épisodes légers de cystite aiguë non compliquée lorsque le TMP-SMX n’est pas envisageable. cystite aiguë, ils ont été jugés moins efficaces que les TMP-SMX et les fluoroquinolones dans les essais comparatifs La céfépodoxime peut donner de meilleurs résultats, mais les données publiées sont rares D’autres études sont nécessaires pour déterminer comment les β-lactamines se comparent à la nitrofurantoïne et à la fosfomycine en tant que deuxième médicament. Le traitement par TMP-SMX est l’option de traitement la moins coûteuse et le traitement par la fosfomycine est le plus coûteux. Le coût du régime de nitrofurantoïne actuellement recommandé se situe entre celui de TMP-SMX et celui de la fosfomycine et celui des fluoroquinolones [ Il est à noter que des formulations génériques de nitrofurantoïne et de ciprofloxacine sont attendues prochainement. Bien que les fluoroquinolones soient plus onéreuses que les TMP-SMX, le différentiel de coût pourrait ne pas être significatif en prenant en compte les dépenses associées aux échecs thérapeutiques et aux événements indésirables. Il est nécessaire de limiter la résistance émergente à la classe des médicaments fluoroquinolones. de l’évolution naturelle de la cystite On a supposé que des taux élevés de médicaments urinaires sont associés au traitement, même lors du traitement d’infections dues à des isolats résistants. Cependant, des études récentes ont montré que ~% des patients traités avec TMP-SMX En effet, la réponse chez les patients infectés par des micro-organismes résistants peut simplement refléter la résolution spontanée attendue de la maladie. Le souci de résistance oblige les cliniciens à utiliser des agents à spectre plus large, tels que les fluoroquinolones, pour une thérapie empirique de première ligne. En effet, sans résistance à TMP-SMX, il y a un taux d’éradication bactériologique prévu de% et un taux de guérison clinique de% lorsque TMP-SMX est utilisé; mais même avec un taux de% de résistance au TMP-SMX, le taux d’éradication bactériologique devrait être de%, et le taux de guérison clinique devrait être de% En d’autres termes, même avec des taux de résistance supérieurs à En pratique clinique, le taux de guérison clinique est élevé, ce qui confirme l’utilisation continue du TMP-SMX comme thérapie empirique de première intention Bien que les données de surveillance reflètent les tendances de résistance à l’échelle de la population, les cliniciens doivent pouvoir prédire la résistance au TMP-SMX. chez les patients individuels Les facteurs de risque déclarés d’infection par une souche résistante au TMP-SMX comprennent une hospitalisation récente, le diabète, l’utilisation actuelle d’antibiotiques et l’utilisation de TMP-SMX au cours des mois précédents. Il est donc raisonnable que les cliniciens leurs évaluations des patients pour aider à déterminer quand TMP-SMX devrait être évité Il n’est pas clair si l’utilisation récente d’autres agents prédit la résistance à ces antibiotiques dans les infections urinaires ultérieures, mais il semble raisonnable de factoriser cette information dans les décisions de traitement empiriquesPour résumer, les cliniciens sont actuellement confrontés à des dilemmes dans la détermination de la thérapie empirique pour la cystite. Ils peuvent choisir l’un ou l’autre TMP-SMX, en dépit des préoccupations de résistance croissante; des antibiotiques un peu moins efficaces et plus coûteux sans autres utilisations cliniques et avec peu ou pas de résistance croisée à la nitrofurantoïne et à la fosfomycine; ou fluoroquinolones, avec un potentiel d’augmentation de la résistance communautaire – un problème majeur de santé publique. Avec des niveaux plus élevés de résistance aux TMP-SMX chez les uropathogènes et l’utilisation de plus en plus répandue des fluoroquinolones dans les infections communautaires courantes, le groupe suggère que Bien que cela soit réalisé de manière optimale par des essais cliniques appropriés, des études pertinentes sont souvent indisponibles. Une approche actualisée du traitement empirique de la cystite aiguë non compliquée a été proposée, basée sur les connaissances actuelles de cette maladie et sur les tendances récentes de résistance aux antimicrobiens.

Conclusions et Recommendations

Les fluoroquinolones sont d’excellents médicaments et jouent un rôle important dans le traitement de la cystite non compliquée – mais pas comme traitement de première intention. L’augmentation de la résistance aux fluoroquinolones est une menace sérieuse pour la santé publique et il est essentiel d’éviter de les utiliser sans discernement. Ces médicaments critiques devraient être découragés L’utilisation systématique de fluoroquinolones pour traiter la cystite légère non modérée aiguë doit être découragée Les systèmes de surveillance actuels exagèrent probablement la prévalence de la résistance chez les uropathogènes communautaires en raison du biais de sélection de la culture et de la dépendance des hôpitaux. Ces données, cependant, sont rarement disponibles. Les estimations de la résistance au TMP-SMX sont de plus en plus nombreuses – et peut-être même exagérées – et les cliniciens sont en mesure de remplacer ces médicaments bon marché et peu coûteux. médicament efficace avec fluoroquinolon Les chercheurs devraient étudier l’efficacité des traitements de nitrofurantoïne qui sont plus courts que les jours actuellement recommandés. Les sociétés professionnelles doivent aider les cliniciens à appliquer les observations de la résistance à la cystite aiguë non compliquée. lignes directrices sur la prévalence à la pratique clinique actuelles lignes directrices devraient être mis à jour pour répondre à l’utilisation appropriée des agents de deuxième ligne et clarifié en ce qui concerne l’utilisation de fluoroquinolones élaboration de lignes directrices devrait intégrer non seulement des préoccupations sur les taux de résistance, mais aussi des préoccupations concernant l’utilisation inutile des agents à large spectre lorsqu’un traitement plus ciblé est fiable Ces lignes directrices révisées devraient être testées dans la pratique pour déterminer leur efficacité

Participants à la conférence

Dr Thomas M Hooton, président de l’Université de Washington; Dr Richard Besser, Centres de contrôle et de prévention des maladies; Dr George M Eliopoulos, Centre médical Beth Israel Deaconess, Harvard Medical School; Dr Betsy Foxman, Université du Michigan; Dr Thomas R. Fritsche, The Jones Group / JMI Laboratories; et le Dr Lindsay E Nicolle, Université du Manitoba Alliance pour le personnel d’utilisation prudente des antibiotiques Kathleen Young et Barbara A SouderAlliance pour les coordonnatrices du programme Prudent Use of Antibiotics Stefanie Valovic et Tarah Farman

Remerciements

Nous aimerions remercier l’Alliance pour l’utilisation prudente des antibiotiques, pour l’organisation de la réunion, et Kathy Young, Anibal Sosa, Stefanie Valovic, Bonnie Marshall et Madeline Drexler pour leur aide dans la préparation de ce manuscrit. Soutien financier L’Alliance pour l’utilisation prudente des antibiotiques Antibiotiques Conflit d’intérêts TMH a été consultant auprès de Bayer et de Procter and Gamble Pharmaceutical et a reçu des honoraires de Bayer, Bristol-Myers Squibb, et Ortho-McNeil Pharmaceutical BF a été consultant expert pour Bayer et Ocean Spray et a reçu une Pfizer TF a siégé sur un conseil consultatif pour Novartis Pharmaceuticals et a consulté pour Abbott Laboratories et Ortho-McNeil Pharmaceutical LN est un consultant et conférencier pour Proctor and Gamble et Leo Pharmaceuticals, a reçu une subvention de MedImmune, et a donné des conférences pour et reçu une subvention de Bayer RB: Pas de conflit

annexe

Une approche proposée pour le traitement empirique de la cystite aiguë non compliquée

Le triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX ou triméthoprime doit être le traitement de première intention pour les femmes qui: n’ont pas d’antécédents d’allergie au médicament ET n’ont pas reçu de traitement antibiotique, en particulier TMP-SMX au cours des mois précédents; la prévalence de la résistance d’Escherichia coli au TMP-SMX n’est pas connue pour ⩾% chez les femmes présentant une cystite aiguë non compliquéeNitrofurantoïne doit être encouragée en tant qu’agent d’épargne des fluoroquinolones chez les femmes présentant des symptômes légers à modérés ET: allergie au TMP-SMX, traitement antibiotique au cours des mois précédents, sauf pour le traitement à la nitrofurantoïne dans les communautés où la prévalence de la résistance au TMP-SMX est connue chez les femmes présentant une cystite aiguë non compliquée. La fosfomycine doit être encouragée comme un agent d’épargne des fluoroquinolones chez les femmes présentant des symptômes légers. : allergie au TMP-SMX, traitement antibiotique au cours des mois précédents, à l’exception du traitement par la fosfomycine in chez les femmes présentant une cystite aiguë non compliquée Une fluoroquinolone doit être envisagée chez les femmes présentant des symptômes sévères ET: allergie au traitement par TMP-SMX ORantibiotique au cours des mois précédents, sauf pour les fluoroquinolones. traitement dans les collectivités où l’on sait que la prévalence de la résistance à TMP-SMX est de ⩾% chez les femmes atteintes de cystite aiguë non compliquée