Caractéristiques cliniques et épidémiologie de la pneumonie à Melioïdose: résultats d’une étude et d’une revue de la littérature d’une année

Contexte La mélioïdose est une cause importante de septicémie acquise en communauté en Asie du Sud-Est et en Australie septentrionale, et la pneumonie est la manifestation la plus courante. Les manifestations cliniques vont du sepsis aigu fulminant à une infection chronique imitant la tuberculose. La base de données prospective de tous les patients atteints de mélioïdose à l’hôpital Royal Darwin en Australie entre et a été examinée. Résultats des patients atteints de mélioïdose confirmée par la culture,% présentant une pneumonie comme diagnostic principal Les présentations aiguës / subaiguës représentaient la majorité des pneumonies primaires cas%; La pneumonie secondaire est apparue chez% des patients présentant d’autres formes de mélioïdose primaire et était particulièrement fréquente chez les patients ayant des hémocultures positives. Les facteurs de risque de présentation d’une pneumonie primaire par rapport aux autres formes primaires étaient les cardiopathies rhumatismales ou l’insuffisance cardiaque congestive, maladie pulmonaire obstructive chronique, tabagisme et diabète sucré, avec P & lt; pour ces conditions dans un modèle de régression logistique multivariée Les patients présentant une pneumonie ont développé plus fréquemment un choc septique% vs%; P & lt; et est mort% vs%; P & lt; Par rapport aux patients avec d’autres présentations primaires, la maladie de Multilobar est survenue chez% des patients atteints de pneumonie primaire et était associée à une mortalité plus élevée que chez ceux ayant une maladie à lobe unique%; P & lt; Conclusions La mélioïdose est souvent une maladie évolutive rapide avec une mortalité élevée, en particulier chez les patients atteints de la maladie multilobaire. Des facteurs de risque ont été identifiés, et le diagnostic et le traitement précoces devraient être des priorités.

La pneumonie est la caractéristique la plus fréquente de la mélioïdose, la maladie causée par l’infection à Burkholderia pseudomallei Cette bactérie environnementale se trouve dans le sol et l’eau dans les régions tropicales. cependant, la zone d’endémicité connue s’étend et s’étend à d’autres endroits du globe, principalement entre le Nord et le Sud. Il est probable que la grande majorité de l’exposition à B pseudomallei se produise pendant la saison des pluies. Les études de séroprévalence indiquent que la majorité des personnes exposées à B pseudomallei sont asymptomatiques B pseudomallei peut rester latent pendant de nombreuses années puis réactiver ; cependant, on pense que la plupart des cas de mélioïdose se produisent peu après l’exposition Les facteurs de risque de développer une mélioïdose clinique ont déjà été bien définis; Les facteurs de risque spécifiques à la pneumonie à mélioïdose n’ont cependant pas été étudiés en détail. La pneumonie àélioïdose est une maladie diversifiée qui peut aller d’une septicémie fulminante aiguë à une infection grave. Les pneumopathies multifocales s’infiltrent en une infection chronique qui imite la tuberculose cliniquement et radiologiquement La mélioïdose peut être la caractéristique principale, peut se développer en cas de maladie initiale sur un site éloigné et peut se développer chez les patients atteints de bactériémie sans foyer initial évident. Les tests de diagnostic rapide ont manqué de sensibilité et / ou de spécificité B pseudomallei présente une résistance à de nombreux antibiotiques utilisés dans le traitement empirique de la pneumonie acquise dans la communauté, ce qui nécessite l’inclusion de antibiotiques du spectre en empirique t Les objectifs de cette étude étaient de décrire les caractéristiques cliniques de la pneumonie à mélioïdose, y compris la localisation et l’étendue de l’atteinte pulmonaire, et d’identifier les facteurs de risque et les marqueurs pronostiques de la pneumonie à mélioïdose dans le «Top End» du Territoire du Nord, Australie

Méthodes

Entre octobre et août, une base de données prospective a été examinée sur tous les patients atteints de mélioïdose confirmée par la culture dans le Top End du Territoire du Nord (Australie). Les méthodes de collecte et de conservation des données ont été décrites précédemment. symptômes cliniques et signes fièvre, toux, essoufflement et / ou douleur thoracique pleurale avec évidence radiologique d’infection ou par autopsie Une mélioïdose aiguë / subaiguë a été diagnostiquée si des symptômes avaient été présents & lt; mois; Une pneumonie primitive a été diagnostiquée lorsque des signes cliniques et radiologiques de pneumonie étaient présents dans les heures suivant l’admission et qu’aucun autre foyer clinique initial n’était évident. Une pneumonie secondaire a été diagnostiquée lorsque des symptômes respiratoires et des infiltrats pulmonaires ont été diagnostiqués. développé & gt; heures après l’admission chez les patients présentant une présentation initiale non pulmonaire Une réactivation à partir d’un foyer latent potentiel a été considérée comme possible chez les patients présentant une exposition à B pseudomallei avant la présentation; ceci comprenait l’hémagglutination indirecte et un signe radiologique préexistant d’un nodule pulmonaire. La saison humide était définie comme la période allant de novembre à avril. Les patients étaient traités selon les recommandations australiennes recommandant au moins des semaines de ceftazidime ou un antibiotique carbapénème, souvent combiné avec triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMX, suivi par au moins des mois de TMP-SMX en monothérapie Les comparaisons de proportions ont été faites en utilisant le test with avec l’hypothèse nulle rejetée pour P & lt; Un modèle de régression logistique comparant les différences épidémiologiques et cliniques entre les patients atteints de pneumonie à mélioïdose primaire et ceux avec d’autres présentations a été construit pour examiner les facteurs de risque indépendants. Il a été réalisé par sélection de variables associées à la mesure des résultats dans une analyse univariée. ; et rétro-sélection jusqu’à ce que les facteurs restants soient associés au résultat avec P & lt; L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel Stata / IC. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de la recherche humaine du ministère de la Santé et des familles du Territoire du Nord et l’École de recherche en santé Menzies HREC /

RÉSULTATS

Il y avait des cas de mélioïdose confirmée par la culture entre et L’âge médian était de plusieurs années, des mois et des années; les patients% étaient des hommes,% étaient des Australiens autochtones, et% vivaient dans des endroits éloignés Il y avait des cas de pneumonie primaire, représentant% des présentations La pneumonie primaire représentait une plus grande proportion des cas dans les cas de saison humide,% par rapport aux cas de saison sèche ,%; P & lt; Parmi les patients avec des présentations non pulmonaires primaires,% ont développé une pneumonie secondaire au cours de leur maladie Les résultats radiographiques étaient disponibles pour les patients atteints de pneumonie primaire Parmi les patients sans radiographie thoracique, les patients avaient des modifications infectieuses sur la radiographie pulmonaire, mais l’emplacement dans les poumons n’était pas connu; les patients étaient décédés à l’arrivée à l’hôpital, et la radiographie thoracique n’a pas été réalisée pneumonie diagnostiquée à l’autopsie; le patient a été évacué interétatique avant la radiographie thoracique a été faite; et le patient avait un cancer du poumon qui obscurcissait les changements infectieux. Six patients supplémentaires présentaient une maladie respiratoire légère et n’avaient pas de changements correspondant à l’infection pulmonaire sur la radiographie thoracique; des patients avaient B pseudomallei isolés à partir de prélèvements crachats et / ou de la gorge, et le patient restant avait B pseudomallei isolé à partir d’un type d’échantillon non enregistrée Tous les patients avaient hémocultures négatives et ont survécu à leur maladie Ces patients ont été exclus de la majorité subséquente analysisThe des cas primaires de pneumonie ont été cas aigus / subaigus,%; les cas de maladies chroniques,% ont été vus moins fréquemment Réactivation de l’infection à partir d’un foyer latent a été considéré comme possible chez les patients atteints de pneumonie primaire Parmi ceux-ci, avaient des présentations aiguës / subaiguës, et avaient une présentation chronique. Tableau de mortalité et d’accouchement Bien que l’atteinte du lobe supérieur était fréquente dans les pneumonies aiguës / subaiguës et chroniques, l’atteinte du lobe inférieur et l’atteinte multilobaire étaient moins fréquentes chez les patients atteints de pneumonie chronique que chez ceux atteints de pneumonie aiguë et subaiguë. résultats tomographiques radiographiques et calculés

Tableau Caractéristiques de la pneumonie primitive aiguë / subaiguë et chronique Pneumonie primaire aiguë / subaiguë n = Pneumonie primaire chronique n = P Valeur Bactériémie a%% & lt; Choc septique% & lt; Décès%% Implication du lobe supérieur b%% Implication du lobe inférieur b%% Affectation de Multilobar b%% Pneumonie primaire aiguë / subaiguë n = Pneumonie primitive chronique n = P Valeur Bactériémie a%% & lt; Choc septique% & lt; Décès%% Implication du lobe supérieur b%% Implication du lobe inférieur b%% Affectation de Multilobar b%% aCulture de sang non effectuée dans les casbRésultats radiographiques non disponibles dans les casVue Large

Figure View largeTélécharger slideDeux cas mortels de pneumonie septicémique due à la mélioïdoseFigure View largeDownload slideDeux cas mortels de pneumonie septicémique à mélioïdose

Figure Vue largeTélécharger diapositiveChirurgie radiographique A et tomodensitométrie B de pneumonie bilatérale à mélioïdose avec gros abcès pulmonaire gaucheFigure View largeTélécharger diapositiveChirurgie thoracique A et tomodensitométrie B de pneumonie à mélioïdose bilatérale avec gros abcès pulmonaire gauche

Figure View largeTélécharger slideDeux cas de mélioïdose imitant la tuberculoseFigure View largeTélécharger diapositiveDeux cas de mélioïdose imitant la tuberculose

Figure Vue largeTélécharger la lameMélioïdose pneumonie non évidente sur une radiographie thoracique A et avec une petite cavité droite du lobe supérieur sur le scanner tomodensitométrique BFigure View largeTélécharger la diapositiveMelioïdose pneumonie non évidente sur une radiographie thoracique A et avec une petite cavité droite du lobe supérieur sur scanner tomodensitométrique BS pneumonie secondaire a eu lieu chez% des patients avec des présentations extrapulmonaires et des hémocultures positives mais seulement chez% des patients avec hémocultures négatives P & lt; Malgré des taux élevés de bactériémie et de maladie multilobaire, les patients atteints de pneumonie secondaire étaient considérablement moins susceptibles que ceux atteints de pneumonie bactériémique primaire de développer un choc septique ou de mourir de maladie. la maladie du lobe supérieur était moins fréquente que chez les patients atteints de pneumonie primaire

Sévérité de la table et thorax Résultats radiographiques de la pneumonie primaire et secondaire Pneumonie primitive, hémocultures Positivea n = Pneumonie primaire, hémoculture N = Pneumonie secondaire n = P Valeur Choc septique%% b% & lt; Mort%%% & lt; Implication du lobe supérieur c% d% b% Implication du lobe inférieur c% d% b% & lt; Implication multilobaire c% d% b% Pneumonie primaire, hémoculture Positivea n = Pneumonie primaire, culture sanguine Négative n = Pneumonie secondaire n = P Valeur Choc septique%% b% & lt; Mort%%% & lt; Implication du lobe supérieur c% d% b% Implication du lobe inférieur c% d% b% & lt; Implication multilobaire c% d% b% aCulture de sang non effectuée chez des patients atteints de pneumonie primitivebDépistage sismique et radiographique thoracique indisponible chez casecchographie Résultats radiographiques indisponibles en casdésultats radiographiques indisponibles chez les casVue LargeAnalyse multivariée et multivariée des facteurs de risque de pneumonie à mélioïdose primaire comparée à d’autres présentations primaires sont présentés dans le tableau Dans un modèle de régression logistique multivariée, les comorbidités associées à la pneumonie primaire comprenaient la cardiopathie rhumatismale ou l’insuffisance cardiaque congestive RHD / CCF, la bronchopneumopathie chronique obstructive BPCO, le tabagisme actuel et le diabète sucré. La consommation d’alcool était significative en univarié analyse seulement et semblait être colinéaire avec le tabagisme

Tableau Facteurs de risque pour la pneumonie primaire comparée à d’autres présentations primaires Analyse univariée Analyse multivariée Pneumonie primaire n = Autres présentations primaires n = OU% CI P Valeur ajustée OU% CI P Valeur Âge, intervalle médian ym- y ym- y … … … Sexe féminin %% – – Ethnie indigène%% – … … Localisation urbaine%% – … … Présentation de la saison humide%% – & lt; – & lt; RHD / CCF%% – & lt; – COPD%% – & lt; – & lt; Fumer un% a% – & lt; – & lt; Diabète sucré%% – – Usage d’alcool dangereux%% – … … Utilisation de kava b% b% – – Malignité%% – – Maladie rénale chronique%% – … … Analyse univariée Analyse multivariée Pneumonie primaire n = Autres présentations primaires n = OU% CI P Valeur Ajustée OU% CI P Valeur Âge, intervalle médian ym- yy … … … Sexe féminin%% – – Indigène autochtone%% – … … Localisation urbaine%% – … … Présentation de la saison humide%% – & lt ; – & lt; RHD / CCF%% – & lt; – COPD%% – & lt; – & lt; Fumer un% a% – & lt; – & lt; Diabète sucré%% – – Usage d’alcool dangereux%% – … … Utilisation de kava b% b% – – Malignité%% – – Maladie rénale chronique%% – … … Abréviations: IC, intervalle de confiance; MPOC, maladie pulmonaire obstructive chronique; OU, odds ratio; RHD / CCF, cardiopathie rhumatismale / insuffisance cardiaque congestive Données non disponibles pour les patients atteints de pneumonie et pour les patients avec d’autres présentationsbLes données de Kava indisponibles pour les patients atteints de pneumonie et pour les patients avec autres présentations principalesVue LargeCompared avec les patients atteints de mélioïdose avec d’autres présentations primaires. Tableau 64 des% des patients atteints de pneumonie primitive sont décédés de ces décès, survenus lors de l’admission initiale à l’hôpital, et le délai entre l’admission et le décès a varié entre le nombre de jours médians et le nombre de jours Six patients étaient décédés à l’arrivée à l’hôpital, sont décédés le jour de l’admission et sont décédés le lendemain de leur admission. En revanche, seulement%; P & lt; patients atteints d’autres présentations primaires sont morts La participation de Multilobar était présente chez% des patients atteints de pneumonie primaire qui avaient des résultats radiographiques thoraciques disponibles et qui étaient associés à une augmentation de la gravité et à une mortalité plus élevée.

Tableau Sévérité de la pneumonie primaire comparée aux autres présentations primaires Pneumonie primaire n = Autre Présentation primaire n = P Valeur Bactériémie a% a% Choc septique% b% & lt; Mort%% & lt; Pneumonie primaire n = Autre présentation primaire n = P Valeur Bactériémie a% a% Choc septique% b% & lt; Mort%% & lt; aLes cultures de sang ne sont pas effectuées chez les patients atteints de pneumonie et chez les patients présentant d’autres présentations primaires.

Tableau Sévérité de la maladie multilobaire comparée à la maladie du lobe unique chez les patients atteints de pneumonie primaire présentant des résultats radiographiques thoraciques Implication multilobaire n = atteinte du lobe unique n = P Valeur Bactériémie a% a% Choc septique%% & lt; Décès%% Implication Multilobar n = Implication à un seul lobe n = P Valeur Bactériémie a% a% Choc septique%% & lt; Décès%% aCultures de sang non réalisées chez des patients présentant une atteinte multilobaire et chez des patients ayant une atteinte du lobe unique

DISCUSSION

L’épanchement pleural / empyème peut survenir dans les formes aigues et chroniques de la maladie Bien que la mélioïdose chronique touche les lobes supérieurs dans près des deux tiers des cas, cette proportion est inférieure à celle décrite pour la tuberculose. la participation a été décrite en% des cas Cependant, la proportion de patients tuberculeux avec des opacités diffuses ou des lobes inférieurs augmente dans le cadre du virus de l’immunodéficience humaine VIH coïnfection et faible numération des CD Une minorité de patients B. Pseudomallei a été cultivé à partir d’écouvillonnages ou d’écouvillonnages de la gorge. Ces patients n’étaient pas gravement malades, et tous avaient des hémocultures négatives. Il est probable que cela représente la mélioïdose des voies respiratoires à la fin du spectre plutôt que détection accidentelle de colonisation B pseudomallei La culture positive des expectorations chez les patients atteints de mélioïdose sans modifications radiologiques Une colonisation pulmonaire est rare et a été principalement associée à une fibrose kystique ou à une bronchiectasie sévère En outre, B pseudomallei isolé à partir d’un frottis de gorge. Un petit nombre de patients atteints de mélioïdose primitive avaient des signes d’une exposition antérieure à B pseudomallei sous forme d’IHA positive ou d’opacités pulmonaires préexistantes, ce qui peut indiquer une latence analogue à celle de la tuberculose Ceci est cohérent avec les rapports de maladie avec des périodes d’incubation prolongées allant jusqu’à des années Néanmoins, la latence avec activation subséquente ne représente qu’une petite minorité de cas Les tests disponibles pour diagnostiquer la latence sont imparfaits. les facteurs de risque et les mécanismes de latence étant établis après infection par B pseudomallei et t Les facteurs de la latence sont inconnus Les facteurs qui conduisent à un contrôle altéré de l’infection latente et qui précipitent l’activation ne sont pas encore définis, mais incluront probablement les facteurs de risque classiques de mélioïdose. En comparant les patients atteints de pneumonie primaire avec ceux avec d’autres présentations primaires, RHD / CCF, BPCO, tabagisme et diabète sucré ont été identifiés comme facteurs de risque indépendants de pneumonie à mélioïdose primaire L’utilisation d’alcool était significative sur l’analyse univariée seulement RHD / CCF, BPCO et le tabagisme peut prédisposer à une infection pulmonaire par un dysfonctionnement immunitaire local et ont déjà été identifiés comme facteurs de risque indépendants de pneumonie communautaire dans plusieurs grandes études cas-témoins basées sur la population Des études antérieures en Thaïlande ont trouvé proportion de patients diabétiques% -% mais aussi insuffisance rénale identifiée comme potentiel Facteur de risque Cependant, bien que l’insuffisance rénale soit fréquente dans notre population de patients , son étiologie diffère de celle de la Thaïlande, où elle est principalement due à l’acidose tubulaire rénale et aux calculs rénaux associés. Seuls les patients atteints de mélioïdose Coïnfection VIH Contrairement à la tuberculose, l’infection par le VIH n’a pas été identifiée comme un facteur de risque de mélioïdose et ne semble pas altérer les manifestations cliniques ou la progression de la mélioïdose L’utilisation du kava et le sexe masculin ont été identifiés comme facteurs de risque extrapulmonaire , qui est cohérent avec l’association précédemment identifiée entre l’utilisation de kava et l’abcès de mélioïdose prostatique Les raisons de cette association ne sont pas clairesIl y avait plusieurs limitations à cette étude Nous avons décrit les caractéristiques cliniques observées dans notre cohorte de patients, mais nous pouvons seulement spéculer sur les raisons des différences observées dans cette étude d’observation Les résultats radiographiques du thorax sont prob Il n’est pas assez sensible, par rapport à d’autres modalités d’imagerie telles que la tomodensitométrie, pour définir le degré d’implication; Cependant, il s’agissait de la seule imagerie radiologique réalisée pour de nombreux patients. Enfin, nous ne sommes pas en mesure de commenter d’autres découvertes radiologiques telles que la présence d’épanchements / d’empyème, de cavitation et d’atteinte médiastinale, car nous n’avons pas collecté ces données. cause des pneumonies communautaires sévères dans les zones endémiques et doit également être pris en compte chez les voyageurs et les immigrants revenant des zones endémiques Les caractéristiques cliniques de la mélioïdose ne peuvent pas être distinguées de façon fiable des pneumonies causées par d’autres agents pathogènes Confirmation du diagnostic par culture et isolement de Pseudomallei prend habituellement au moins plusieurs jours et souvent plus longtemps, et il est donc important que les directives empiriques de traitement de la pneumonie acquise dans la communauté utilisées dans les zones d’endémie de mélioïdose incluent des antibiotiques efficaces contre B pseudomallei

Remarques

Remerciements

Nous remercions les nombreux collègues médicaux, infirmiers, de laboratoire et de santé publique de l’Hôpital Royal Darwin et du Département de Santé du Territoire du Nord ainsi que nos collègues de l’École de Recherche en Santé Menzies qui ont aidé au diagnostic et au traitement des patients. entrée au cours des années de cette étude

Aide financière

Ce travail a été soutenu par des subventions du Conseil national australien de la santé et de la recherche médicale et des Instituts nationaux de la santé UO-A

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués